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抚顺安百经贸有限公司“9·5”一般窒息事故调查报告

文档来源：抚顺市应急管理局		点击数：	更新时间： 2026年01月28日
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抚顺安百经贸有限公司“9•5”
一般窒息事故调查报告

2024年9月5日16时29分许，抚顺安百经贸有限公司在抚顺市望花区抚顺中煤建设（集团）有限责任公司第二分司汪良舍场煤矸石洗选作业过程中，发生一起物料压埋导致人员窒息事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元。
事故发生后，抚顺市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会组成的抚顺安百经贸有限公司“9•5”一般窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，事故调查组聘请了有关专家参与调查，市纪委监委全程监督。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、对相关人员询问、收集有关物证和书证，查清了事故发生的经过、原因和应急处置情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关人员、责任单位及有关单位的处理建议，事故整改及防范措施。
经调查认定，“9•5”事故是一起因现场安全管理不到位、员工安全生产意识淡薄且违规操作导致的生产安全责任事故。
 一、事故基本情况
(一)事故单位概况
抚顺安百经贸有限公司（以下简称“抚顺安百公司”），公司统一社会信用代码：91010422MA10TA637B，公司类型：有限责任公司，法定代表人：高祥宇，注册资本：人民币伍佰万元整，成立日期：2020年12月24日，经营范围含煤炭洗选，营业期限：自2020年12月24日至长期，住所：辽宁省抚顺市新宾满族自治县北四平乡北四平村，登记机关：新宾满族自治县市场监督管理局。2023年9月12日，抚顺安百公司变更经营范围，变更后的经营范围无煤炭洗选。2024年9月6日，在事故发生后抚顺安百公司变更经营范围，增加了煤炭洗选。
(二)有关单位情况
1.抚顺中煤建设（集团）有限责任公司第二分司（以下简称“抚顺中煤二公司”）
公司统一社会信用代码：91210404MA10NE2M5W，公司类型：有限责任公司分公司，负责人：周允德，成立日期：2020年10月23日，营业期限：2020年10月23日至长期，营业场所：辽宁省抚顺市望花区古城子街99号楼3单元108号，经营范围一般项目：煤炭及制品销售，劳务服务（不含劳务派遣），地质灾害治理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），登记机关：抚顺市望花区市场监督管理局。
2.抚顺中煤建设（集团）有限责任公司（以下简称“抚顺中煤公司”）
公司统一社会信用代码：91210402819218681F，公司类型：有限责任公司（国有独资），法定代表人：范帅，成立日期：2001年12月31日，住所：抚顺市胜利经济开发区南花园街南昌路16号，登记机关：抚顺市新抚区市场监督管理局。抚顺中煤公司是抚顺中煤二公司的上级单位。 
（三）《汪良舍场煤矸石（洗选）项目承揽合同》签订情况
2018年5月，抚顺中煤公司对汪良舍场煤矸石洗选项目面向社会公开招标，招标条件：投标方要具备煤炭加工、筛选能力资质营业执照，招标保证金50万元（人民币）。经参与竞标的抚顺市兴友煤炭加工厂、抚顺中部矿业有限公司、抚顺森邦工贸有限公司、抚顺龙腾工贸有限公司、抚顺市望花区寰桐煤炭经销装卸服务部、辽宁刚亿经贸有限公司两轮项目报价，最终确定抚顺市望花区寰桐煤炭经销装卸服务部（以下简称“望花寰桐服务部”）和辽宁刚亿经贸有限公司中标，并分别与抚顺中煤公司签订（第一次）《汪良舍场煤矸石（洗选）项目承揽合同》，合同内容：煤矸石洗选（运输、洗选、保管、配送等），合同期限：2018年5月25日起至2020年5月24日止。
2020年7月5日，经抚顺中煤二公司请示，抚顺中煤公司与望花寰桐服务部续签（第二次）《汪良舍场煤矸石（洗选）项目承揽合同》，合同期限：2020年7月20日起至2022年7月20日止。
2021年1月22日，经望花寰桐服务部申请，由抚顺中煤公司原总经理范帅（现任董事长）主持召开的关于抚顺市望花区寰桐煤炭经销装卸服务部变更合同签约主体会议研究通过，并经抚顺中煤公司领导班子会同意，抚顺中煤公司与望花寰桐服务部签订的《汪良舍场煤矸石（洗选）项目承揽合同》中的乙方主体变更为抚顺安百公司，与之另行签订合同，合同条款不做改动，并先行办理与望花寰桐服务部签订的《汪良舍场煤矸石（洗选）项目承揽合同》解除相关手续。2021年1月28日，望花寰桐服务部与抚顺安百公司签订了汪良舍场煤矸石洗选业务经营权、债权和债务转让协议。2021年1月28日，抚顺中煤公司与抚顺安百公司签订了《汪良舍场煤矸石（洗选）项目承揽合同》，合同内容：煤矸石洗选（运输、洗选、保管、配送等），合同期限：2021年2月1日起至2022年7月20日止。
2022年、2023年、2024年抚顺中煤二公司与抚顺安百公司续签了《汪良舍场煤矸石（洗选）项目承揽合同》。其中，2024年8月6日，抚顺中煤二公司请示，经抚顺中煤公司8月19日领导班子会研究同意，8月21日抚顺中煤二公司与抚顺安百公司续签（第五次）《汪良舍场煤矸石（洗选）项目承揽合同》，合同期限：2024年8月21日起至2025年8月20日止。
2024年自《汪良舍场煤矸石（洗选）项目承揽合同》签订起至9月5日事故发生时，抚顺安百公司煤矸石洗选实际未正式生产，未与员工签订劳动合同，没有为员工缴纳保险，未交付给抚顺中煤二公司煤矸石洗选产品。
（四）事故现场、有关设备及人员情况
1.事故现场及周边情况
事故发生于抚顺市望花区抚顺中煤二公司汪良舍场内，抚顺安百公司共有3套给料仓和给料机等煤矸石洗选相关设备，生产车间为简易板房，每套洗选设备相对独立，现场分为两层平台，即上层为铲车作业平台，下层为料仓操作人员进出的平台，铲车作业平台一侧为料石堆放场地，另一侧为给料仓上料口，料仓操作员进出平台与铲车作业平台存在一定的高度差，料仓操作员需从简易板房侧面陡坡爬上铲车作业平台，然后进入料仓顶部一侧的可站立平台，该平台不属于标准的钢平台。现场情况见下图。
 
图1 给料仓周边环境图
 
图2 给料仓顶部一侧平台
2.有关设备情况
（1）设备基本情况
涉事设备给料仓本体上无铭牌，无设备名称和型号。经现场测量，料仓深度约为2450mm，仓口尺寸约为3500mm×3500mm，成漏斗状，上宽下窄。上料口在料仓顶部，出料口在料仓底部。给料仓上料口上方为供料过滤筛，过滤筛筛孔间隙为100mm×100mm。料仓出料口下方为洗选机皮带。设备及结构示意图见下图。

图3 给料仓过滤筛
 
图4 给料仓顶部上料口（物料堆积严重）

图5 给料仓结构示意图
（2）安全设施配备情况
洗选设备为企业购买配件自行组装，未见有安全设施的相关设计图纸。现场勘察发现，设备上料口四个方向情况是：一个方向为滤筛，两个方向为钢制高挡板，人员均不能从这三个方向进入料仓顶部上料口，只有一个方向有平台，平台与料仓顶部上料口间有高度约为800mm的钢制防护挡板，人员可从该平台方向进入料仓顶部上料口，可见下图。
 
图6 给料仓上料口挡板
3.有关人员情况
抚顺安百公司每班作业人员9人，有3套洗选设备，每套洗选设备有3人作业，分别为操作工、给水工、洗煤工，3人分别处于各自岗位的独立作业区，各岗位工人、上料铲车司机、厂长之间日常使用对讲机联络。具体有关人员情况如下：
（1）关乃海，抚顺安百公司操作工，负责7号料仓上料机工作。事故发生时上岗未满一个月，未学习过岗位操作规程，未与抚顺安百公司签订劳务合同，抚顺安百公司未缴纳保险。
（2）唐大江，抚顺安百公司现场负责人、厂长，负责抚顺安百公司煤矸石洗选的全面工作，事故发生时上岗未满一个月，实际未按照国家有关安全生产规定进行安全管理。
（3）高祥宇，抚顺安百公司法定代表人，负责抚顺安百公司的全面工作，实际未按照国家有关安全生产规定进行安全管理。
（4）周允德，抚顺中煤二公司负责人，负责对煤矸石洗选单位资格进行审核，将拟签约的煤矸石洗选单位上报抚顺中煤公司，负责签订《汪良舍场煤矸石（洗选）项目承揽合同》（2024年-2025年），依照合同日常应对煤矸石洗选现场不定期检查。
 二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年9月5日6时30分许，抚顺安百公司当班工人开早会，早会后到各自岗位开始当天煤矸石洗选作业。16时25分许，负责7号料仓上料机的操作工关乃海发现料仓物料堆积影响物料传送作业，关乃海关闭了传送皮带电源，在既未通知上料铲车司机停止上料，也未报告厂长唐大江的情况下，关乃海来到料仓顶部平台上料口清理料仓内堆积物料，关乃海从上料口边缘掉入料仓内部。16时29分许，上料铲车司机因未接到停止上料通知，便按照日常工作程序向料仓上料（每铲重约5吨），因传送皮带电源已关闭，料仓物料很快从出料口向上充满整个料仓，关乃海被物料掩埋。16时32分许，厂长唐大江巡查到7号料仓时，发现关乃海不在工作岗位，且在附近区域未找到关乃海，唐大江怀疑关乃海可能掉落料仓。16时50分许唐大江返回7号料仓打开传送皮带电源，16时52分许出料口物料中露出一柄铁镐，16时53分许出料口物料中露出关乃海的黄底靴子，唐大江立即关闭电源，跑出呼叫救援。
（二）应急处置情况
附近几名工人听闻唐大江呼喊后携带铁锹、电焊等工具立即开展救援。17时1分许，赶到现场的抚顺安百公司法定代表人高祥宇拨打了120急救电话、110报警电话，未拨打119救援电话。工人刚开始用铁锹卸料，因出料口空间有限，救援效率低，随后用电焊将料仓下部切开一个上大下小的梯形口（1200mm*600mm*900mm），扩大卸料空间，提高卸料效率，同时在料仓上部放下绳梯，开挖物料救人。18时36分许，工人在料仓下部梯形口救出关乃海，已在事故现场的120急救人员将关乃海送往抚顺市第二医院救治。19时许，关乃海经抢救无效宣布死亡。
（三）事故信息报送情况
2024年9月5日19时30分许，望花区应急局接到抚顺安百公司报告汪良舍场煤矸石洗选发生一起死亡1人的生产安全事故，望花区应急局立即将事故情况上报市应急局。
（四）司法鉴定情况
抚顺市公安局矿区公安分局委托抚顺公正司法鉴定所对关乃海死亡原因鉴定，抚顺公正司法鉴定所［2024］病鉴字第239号《抚顺公正司法鉴定所鉴定意见书》对关乃海死亡原因鉴定意见：“死者关乃海系因身体遭受掩埋、挤压作用，造成机械性窒息而死亡。”
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
  姓名	年龄	性别 	文化程度	  工种	   伤害部位	伤害程度
关乃海	  61	   男	  初中 	操作工	  全身	  死亡
本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失约130万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
在未通知上料铲车司机停止上料、未报告厂长的情况下，关乃海来到料仓顶部平台上料口清理料仓内堆积物料，关乃海从上料口边缘掉入料仓内部，上料铲车司机因未接到停止上料通知，按照日常工作程序向料仓上料，关乃海被不断投放的物料掩埋窒息死亡。
（二）间接原因
1.抚顺安百公司上料机安全防护设施存在缺陷，现场安全警示标识不足。防护挡板未按照规范 要求设计和安装，上料口边缘仅有防止物料散落的高度800mm的挡板，不能起到有效的安全防护作用；现场醒目位置未设置符合要求的安全警示标志。
2.抚顺安百公司未制定料仓操作工岗位操作规程，未规定料仓壁物料堆积清理作业程序和安全注意事项，未明确操作工与上料铲车司机如何协调作业，未针对人员掉落料仓情况编制专项应急预案或制定应急处置措施。
3.抚顺安百公司安全管理缺失，安全生产规章制度不全，未建立全员安全生产责任制，未建立岗位安全风险辨识和隐患排查治理制度，未按照合同要求设置专职安全监督人员（安全管理人员无相关资格），未按要求对员工开展安全教育培训。
4.抚顺中煤二公司安全生产统一协调管理不到位，未按照合同要求对抚顺安百公司开展检查，对抚顺安百公司作业人员无合同、无保险、安全监督不到位等情况未进行管理。
5.抚顺中煤二公司未认真履行项目发包资质审核程序，未发现抚顺安百公司经营范围缺少煤炭洗选，对抚顺安百公司安全管理情况把关不严，便将项目发包。
（三）事故性质
经调查认定，抚顺安百经贸有限公司“9•5”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。
五、对责任人员、责任单位及有关单位的处理建议
（一）对责任人员的处理建议
1.关乃海，抚顺安百公司操作工，安全生产意识淡薄，在未通知上料铲车司机停止上料和未报告当班厂长情况下，上到料仓上料口清理料仓壁堆积的物料，跌落料仓被物料埋压，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.唐大江，抚顺安百公司现场负责人、厂长，使用的上料机安全防护设施存在缺陷，现场醒目位置未设置符合要求的安全警示标志，未按要求对员工开展安全教育和培训，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处上一年年收入百分之二十的罚款的行政处罚，其上一年收入为人民币0.57万元（仅在抚顺安百公司工作一个月，尚未开工资，此前一年务农打零工），建议对其处人民币0.114 万元罚款的行政处罚。
3.高祥宇，抚顺安百公司法定代表人，安全管理缺失，公司安全生产规章制度不全，未建立全员安全生产责任制，未建立岗位安全风险辨识和隐患排查治理制度，未按照合同要求设置专职安全监督人员（安全管理人员无相关资格），未按要求对员工开展安全教育和培训，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚，其上一年年收入为人民币2.56万元，建议对其处人民币1.024万元的行政处罚。
4.周允德，抚顺中煤二公司负责人，未认真履行项目发包资质审核程序，未发现抚顺安百公司经营范围缺少煤炭洗选，对抚顺安百公司安全管理情况把关不严，便将项目发包，依据《安全生产法》第一百零三条第一款 ，建议对其处人民币1万元罚款的行政处罚；对抚顺安百公司安全生产统一协调管理不到位，未按照合同要求对抚顺安百公司开展检查，依据《安全生产法》第一百零三条第二款 ，建议对其处人民币0.5万元罚款的行政处罚；即建议对其合并处人民币1.5万元罚款的行政处罚。
（二）对责任单位的处理建议
抚顺安百公司安全管理缺失，上料机安全防护设施存在缺陷，安全生产规章制度不全，未按要求对员工开展安全教育培训，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第（二）项 的规定，建议对该单位处人民币50万元罚款的行政处罚。
（三）对有关单位的处理建议
1.抚顺中煤二公司
未认真履行项目发包资质审核程序，未发现抚顺安百公司经营范围缺少煤炭洗选，对抚顺安百公司安全管理情况把关不严，便将项目发包，依据《安全生产法》第一百零三条第一款，建议责令限期改正、对该单位处人民币10万元罚款的行政处罚；对抚顺安百公司安全生产统一协调管理不到位，未按照合同要求对抚顺安百公司开展检查，依据《安全生产法》第一百零三条第二款，建议责令限期改正、对该单位处人民币3万元罚款的行政处罚；即建议责令限期改正、对该单位合并处人民币13万元罚款的行政处罚。
2.抚顺中煤公司
未深刻吸取2022年发生在汪良舍场内的辽宁刚亿经贸有限公司“12•22”一般机械伤害事故教训，对抚顺中煤二公司管理不细不严、安全生产指导不力，汪良舍场煤矸石洗选项目连续发生生产安全责任事故，建议向抚矿集团作出书面检查。
六、事故整改及防范措施
（一）抚顺安百公司
要落实好企业安全生产主体责任，确保企业具备安全生产条件，要建立完善全员安全生产责任制，建立健全安全风险辨识和隐患排查治理双重预防机制，定期开展安全风险辨识和隐患排查自查自改，完善料仓口防人员掉落安全措施，编制操作工岗位操作规程、料仓口人员掉落专项应急预案或制定现场处置方案并定期组织应急演练。
（二）抚顺中煤二公司
要加强对承包、承租单位资质审核，加强对承包、承租单位安全生产统一协调管理，加强对承包、承租单位安全生产情况的检查，督促承包、承租单位依法履行企业安全生产主体责任，确保严格依照合同规定进行安全生产管理。
（三）抚顺中煤公司
要依法履行安全生产管理职责，吸取事故教训，举一反三，加强对分公司安全生产工作的管理和指导，坚决防范化解各类安全风险，消除安全生产隐患，遏制生产安全事故发生。

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