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灯塔市东方白云灰有限公司“12·25”一般窒息事故调查报告

文档来源：辽阳市应急管理局		点击数：	更新时间： 2026年02月04日
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灯塔市东方白云灰有限公司 “12•25”一般窒息事故调查报告

灯塔市东方白云灰有限公司 “12•25”
一般窒息事故调查组
2025年2月 
目录
一、事故基本情况	2
（一）事故发生单位情况	2
（二）事故发生单位安全管理情况	2
（三）事故发生经过	2
(四)人员伤亡和直接经济损失情况	3
二、事故应急处置及评估情况	4
（一）事故施救及处置情况	4
（二）事故信息接报及响应情况	4
（三）事故现场应急处置情况	5
（四）事故应急处置评估	5
（五）事故原因分析	6
（六）有关责任单位存在的主要问题	7
（七）对有关责任人员和有关责任单位的处理建议	7
（八）事故主要教训	9
（九）事故整改和防范措施	10

灯塔市东方白云灰有限公司 “12•25”
一般窒息事故调查报告

2024年12月25日23时左右，灯塔市东方白云灰有限公司发生一起窒息事故，造成一人死亡，直接经济损失约200万元。
事故发生后，按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《辽宁省安全生产条例》规定，受灯塔市政府委托，由市应急管理局、市公安局、市总工会、市纪委监委、西大窑镇政府组成了灯塔市东方白云灰有限公司 “12•25”一般窒息事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。
在该起事故调查中，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员的处理建议和事故防范措施。
经调查认定，灯塔市东方白云灰有限公司 “12•25”一般窒息事故是一起一般生产安全责任事故。现将事故调查处理情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
灯塔市东方白云灰有限公司
公司类型：有限责任公司  法定代表人：张金才
统一社会信用代码：91211022740764321Q
经营范围：生产白灰、碎石；建筑石料用灰岩开采。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故发生单位安全管理情况
公司各项制度基本齐全，已建立了公司全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，定期组织员工安全生产教育培训，制定了安全生产投入计划并实施，进行了风险源辨识并定期进行隐患排查与治理，制定了生产安全事故应急救援预案并定期组织应急演练。
（三）事故发生经过
2024年12月25日18时，划料工钟玉德（死者）和杨秀伟上岗，检查设备，大概半小时后启动设备开始生产作业。钟玉德安排两人轮换休息，一小时左右换岗，在岗人员负责观察料口下料情况，在下料缓慢或不下料的情况下对料口进行疏通，疏通时需设立警戒线，防止意外发生，休息人员在料仓东侧房屋内休息。期间货车将石料卸在料仓口处，铲车将料仓外剩余石料推进料仓内。
22时30分左右杨秀伟与钟玉德换班，钟玉德上岗，杨秀伟去休息，约10分钟后，杨秀伟去卫生间看见钟玉德在料仓的石料上面拿着挠耙干活。 23时左右，杨秀伟去卫生间回来想找钟玉德换岗，看见料仓内石料已经堆满，未看见钟玉德，在房屋内也未看见钟玉德，杨秀伟开始在料仓附近寻找，也未找到钟玉德，于是给厂长王俊强打电话，告知钟玉德不见了。王俊强到现场后将现场设备停下并给钟玉德打电话，随后在料仓内听见电话铃声，于是带领工人开始清理料仓内石料，先用钩机清理料仓上部石料，后由人工清理料仓底部石料，并将料仓底部铁板切开一个开口，加快石料清理速度，23时30分左右在料仓底部料口处发现了被掩埋在石料中的钟玉德，王俊伟带领工人将钟玉德抬到地面，随后拨打120，30分钟后120到达现场，确认钟玉德已经死亡。
(四)人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
该事故造成1人死亡，死者：钟玉德，系东方白云灰有限公司划料工，身份证号：211022196102031031，户籍住址：辽宁省灯塔市西大窑镇上缸窑村256号 。             
2.直接经济损失情况
该事故共造成直接经济损失约170万元，含事故死亡赔偿金（含一次性死亡赔偿金、丧葬补助和亲属供养费用）、处罚金及其他损失。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故施救及处置情况
在发现划料工钟玉德失踪后，东方白云灰有限公司立即组织现场员工在厂区内寻找，之后在料仓内发现死者，通过机械和人工清理料仓内石料，将钟玉德救出，待120到达现场后确认钟玉德已经死亡。
（二）事故信息接报及响应情况
12月25日23时，杨秀伟报告王俊强发现钟玉德失踪；
12月25日23时30分，王俊强报告企业主要负责人张金昌，发现钟玉德被掩埋在料仓内。
12月26日8时50分，张金昌报告灯塔市应急管理局，在灯塔市西大窑镇上缸窑村东方白云灰有限公司于12月25日23时左右发生一起生产安全事故，因事故发生时间较晚，担心应急管理局无人，所以等26日上班后报告，企业存在迟报行为。
12月26日9时，灯塔市应急管理局将事故发生情况分别向灯塔市委、市政府、辽阳市应急管理局进行了报告。灯塔市委、市政府高度重视，立即成立事故调查组，展开事故调查工作。
（三）事故现场应急处置情况
 120确认钟玉德已经死亡后，立即与家属取得联系，待家属到达现场后将尸体送到殡仪馆，并与积极其家属沟通善后事宜，家属情绪稳定，未造成不良社会影响。
（四）事故应急处置评估
灯塔市人民政府接到报告后组织市应急局、市公安局、市总工会、西大窑镇政府等部门相关人员立即开展事故调查，责成灯塔市东方白云灰有限公司立即停止发生事故的生产线作业。企业、政府采取联动措施迅速及时，避免事态进一步扩大。
（五）事故原因分析    
1、直接原因
划料工钟玉德，安全意识薄弱，未严格执行本单位的安全生产管理制度和操作规程，未执行两人同时在岗的规定，清理料仓时未按照要求设置警戒线，违规进入料仓内作业是造成这起事故的直接原因。
2、间接原因
灯塔市东方白云灰有限公司对规章制度落实不到位，安全管理人员履职不认真，对工作人员安全培训、教育、督查、检查不到位，作业现场管理不规范，是造成这起事故的间接原因。
3、事故相关检验检测和鉴定情况
根据辽阳襄平法医司法鉴定所司法鉴定意见书（辽襄鉴[2025]病理检鉴字第1号）出具鉴定意见，钟玉德（死者）系因呼吸舒展功能受限，至窒息而死亡。
4、其他可能因素排除
“12•25”事故调查组通过对事故现场勘查、询问相关当事人、公安局侦查等分析，排除刑事案件、突发灾害因素等影响。
（六）有关责任单位存在的主要问题
灯塔市东方白云灰有限公司对规章制度落实不到位,对员工安全作业行为督促检查不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有一定责任。
（七）对有关责任人员和有关责任单位的处理建议
1、钟玉德，男，群众，东方白云灰有限公司划料工。安全意识淡薄，未认真辨识作业现场安全风险，未严格执行划料工操作规程是造成这起事故的直接原因。因其在事故中已经死亡，故不再追究其责任。
2、灯塔市东方白云灰有限公司，对规章制度落实不到位，对员工安全操作行为督促检查不到位，未及时消除事故隐患，作业现场管理不规范，对事故发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项 的规定，建议应急管理部门给予其处人民币51万元罚款的行政处罚。
3、张金昌，男，群众，东方白云灰有限公司股东、实际控制人，负责公司的全面工作。未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未及时报告生产安全事故，对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）、（七）项 规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第（二）项 和《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条 规定，给予其处上一年年收入61%罚款的行政处罚。
4、王俊强，男，群众，东方白云灰有限公司厂长，负责项白灰厂的生产和安全管理工作。作业现场监督检查不到位，未制止和纠正违反劳动规程的行为；未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项 规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项 规定，暂停其与安全生产有关的资格3个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
 （八）事故主要教训
1、全市制造业企业要对此次事故进行深刻反思，举一反三，查找本单位存在的问题和隐患，切实加强对企业的安全管理，严格落实企业安全生产主体责任，全面落实安全生产法律法规和政策规定，全面加强安全生产规章制度、操作规程的制定和落实，进一步健全安全生产体制机制。各企业要全面加强对员工的安全生产教育培训，采取务实的举措，保证员工的安全知识、应急处置、操作规程、企业的规章制度等知识入心入脑，并转变为员工自觉行动，切实提高全员安全意识。各企业要加强安全生产投入等保障能力建设，全面提升安全生产技术和装备水平，不断提升企业的安全生产管理水平，坚决守住安全红线，避免各类事故发生。
2、各行业安全生产监管部门，要认真总结此次事故的教训，发挥好“一厂出事故，万厂受教育”的作用，严格落实“三管三必须”，扛起对企业的安全监管责任，同时要加强对企业安全生产的指导和服务，为企业加强安全生产工作、改进安全生产管理技术和设备提供保障和帮助，全面提升整个行业，乃至全市企业的安全生产能力，坚持安全第一，生命至上，统筹发展和安全，切实保障企业实现高质量发展，取得经济和社会效益双丰收。
（九）事故整改和防范措施
1、灯塔市东方白云灰有限公司要认真落实安全生产企业主体责任，针对事故暴露出的问题开展全面整治，进一步加强对从业人员的教育培训，切实提高从业人员安全意识，增强从业人员的自我保护意识、危险辨识和防范事故的能力。
2、灯塔市东方白云灰有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，严格落实各岗位安全生产责任制、安全技术操作规程、安全生产规章制度，加强对作业现场监督检查，杜绝“三违”行为，全面加强隐患排查治理，及时消除事故隐患，确保企业生产安全。
灯塔市东方白云灰有限公司
“12•25”一般窒息事故调查组
2025年2月24日

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