导航：安全管理网>> 事故案例>> 案例分析>> 中毒>>正文

中山翠亨新区东汇路32号广州文船重工有限公司25K-A舱(H2533船)“11·17”一般生产安全事故调查报告

文档来源：济南日报		更新日期： 2026年07月29日	点击数：
下载地址：点击这里	文件大小： 189.66 KB 共10页	文档格式： PDF	下载点数： 3 点（VIP免费）

全屏查看

内容预览 [文件共10页]

本文件共10页，如需编辑使用，请下载。

注：预览效果可能会出现部分文字乱码（如口口口）、内容显示不全等问题，下载是正常的。

	文件大小：189.66 KB 共10页文件格式：PDF 下载点数：3 点（VIP会员免费）

上一篇：新乡长垣河南弘炜建筑工程有限公司经开至…

文本预览

仅提取页面文字内容，供快速阅读使用。

中山翠亨新区东汇路 32 号广州文船重工有限公司 25K-A 舱（H2533 船）“11•17”一般生产安全事故调查报告
编制单位：中山翠亨新区东汇路 32 号广州文船重工有限公司 25K-A 舱（H2533 船）“11•17”一般生产安全事故调查组
编制时间：2026 年 5 月 29 日
2025 年 11 月 17 日下午 14 点 13 分左右，中山市翠亨新区东汇路 32 号广州文船重工有限公司 25K-A 舱（H2533 船）发生 一起生产安全事故致 1 人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会，以及翠亨新区管委会等有关单位组成的中山翠亨新区东汇路 32 号广州文船重工有限公司 25K-A 舱（H2533 船） “11•17”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）， 开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。
经调查认定，中山翠亨新区东汇路 32 号广州文船重工有限
公司 25K-A 舱（H2533 船）“11•17”一般生产安全事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的生产安全责任 事故。
事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因 和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改 措施，现将事故有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）相关单位、个人情况
1.	建设单位：广州文船重工有限公司，统一社会信用代码：
9144011571819879XU，法定代表人：张某某，类型：有限责任 公司(法人独资)，住所：广州市南沙区万顷沙镇福安村洪奇沥 东岸十一至十二涌，经营范围：金属船舶制造；船用配套设备

制造；金属结构制造；海洋工程专用设备制造；起重机制造； 机械零部件加工；通用设备修理；节能技术开发服务；货物进出口（专营专控商品除外）；贸易代理；机械设备租赁；水上运输设备租赁服务；航道服务；码头疏浚；专用设备修理；船舶修理；环保技术开发服务；起重设备安装服务；工程总承包服务；港口及航运设施工程建筑；轻小型起重设备制造；铁路、 道路、隧道和桥梁工程建筑；城市轨道桥梁工程服务；建筑钢结构、预制构件工程安装服务；海洋工程建筑；连续搬运设备制造；电梯、自动扶梯及升降机制造；风能原动设备制造；机械式停车场设备制造；机场专用搬运机械及设备制造；物料搬运设备零部件制造；液压和气压动力机械及元件制造；装卸搬运；物流代理服务；内贸普通货物运输；无船承运；道路货物运输；道路普通货运（无车承运）。
2.	施工单位：盐城市和禾顺技术工程有限公司，统一社会
信用代码：91320903MA1MRHW735，法定代表人：王某某，类型： 有限责任公司(自然人独资)，住所：东台市时堰镇谭庄村红谭路 8 号谭庄村村民委员会 203 室，经营范围：船舶管道制作、安装、维修，船舶电气设备安装、维修，钢结构制作、安装、维修、销售，船舶舾装、钣金（公司住所内不设生产）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 许可项目：特种设备安装改造修理；建设工程设计；住宅室内装饰装修；电力设施承装、承修、承试；船舶拆除；船舶检验服

务；船舶制造（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可 开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：喷 涂加工；电气设备修理；住宅水电安装维护服务；隔热和隔音 材料制造；隔热和隔音材料销售；船舶改装；船舶修理；家具 安装和维修服务；金属船舶制造；专业保洁、清洗、消毒服务
（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活 动）。
法定代表人： 王某某， 性别： 男， 居民身份证号码：
*************，户籍地址：江苏省苏州市吴江区***********。3.事故死亡人员
孙某甲，性别：男，居民身份证号码：**************， 户籍地址：山东省临沂市沂南县*************，系盐城市和禾 顺技术工程有限公司焊工。
（二）涉事工程合同签订情况
2025 年 7 月 30 日，广州文船重工有限公司与盐城市和禾顺技术工程有限公司签订《25K-A 舱（H2533 船）项目管系和铁舾件安装合同》，同时签订了《安全管理协议》。
二、事故发生经过
2025 年 11 月 17 日下午 14 点 13 分左右，在中山市翠亨新区东汇路 32 号广州文船重工有限公司 25K-A 舱（H2533 船）作业的满长河，远处观察到单独在 2 舱舱底积液池氩弧焊作业的盐城市和禾顺技术工程有限公司焊工孙某甲不动弹，可能晕倒

后，打电话给工人易某某，让易某某下去看一下，易某某到舱 底积液池后发现孙某甲身体没有反应，就到舱顶向广州文船重 工有限公司的陈某某报告，陈某某与焊工孙某乙等人一起下到 舱底查看，发现孙某甲脸色、嘴唇紫黑，14 时 40 分左右，孙某甲被抬出舱外，经 120 医务人员确认死亡，未送往医院。
25K-A 舱（H2533 船）是液化石油气船的液化石油气舱，发生事故的舱体编号是 2 舱，2 舱长 35.1 米、宽 12.84 米、高 12.84米，舱内封闭，属于有限空间。广州文船重工有限公司按照有 限空间要求对舱内作业实施管理。作业前、作业过程中使用机 械强制通风，并进行氧浓度和有害气体监测。当天的监测记录 各项数据正常。
死者孙某甲携带了气体检测仪在该舱舱底积液池部位进行焊接管道作业，事故发生后现场检测仪被发现放置在积液池上边沿。氩弧焊作业时，氩气作为保护介质不间断吹出，由于氩气密度比空气大，且作业位置积液池四周有钢板阻挡，虽然舱内有整体的机械通风，但因没有通风管直接到达施工的积液池， 导致该积液池作业时出现氩气沉积集聚的局部缺氧小环境。
三、事故原因分析
（一）直接原因
孙某甲缺乏安全意识，在积液池中进行氩弧焊时，未对积 液池进行有效通风，导致氩气大量沉积在积液池，形成了一个 缺氧的工作环境导致事故发生。

（二）有关责任单位存在的主要问题
1.	盐城市和禾顺技术工程有限公司未采取技术、管理措施， 及时发现并消除事故隐患（积液池未有效通风，氩气大量沉积在积液池，形成了一个缺氧的工作环境，在此环境中作业的孙某甲因缺氧导致呼吸功能衰竭而死亡）。
2.	盐城市和禾顺技术工程有限公司主要负责人（法定代表 人）王某某，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除 生产安全事故隐患（积液池未有效通风，氩气大量沉积在积液 池，形成了一个缺氧的工作环境，在此环境中作业的孙某甲因 缺氧导致呼吸功能衰竭而死亡）。
3.25K-A 舱（H2533 船）涉及多项作业，盐城市和禾顺技术工程有限公司只负责对 25K-A 舱（H2533 船）项目管系和铁舾件的安装，舱体的作业整体管理协调是广州文船重工有限公司负 责，广州文船重工有限公司虽对该舱的作业依照有限空间要求 进行统一管理，但对生产安全事故隐患（积液池未有效通风， 氩气大量沉积在积液池，形成了一个缺氧的工作环境，在此环 境中作业的孙某甲因缺氧导致呼吸功能衰竭而死亡）未及时发 现。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
经调查认定，盐城市和禾顺技术工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任， 是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建 议对中山翠亨新区东汇路 32 号广州文船重工有限公司 25K-A 舱
（H2533 船）“11•17”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：
（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处理建议
1.	盐城市和禾顺技术工程有限公司未采取技术、管理措施， 及时发现并消除事故隐患（积液池未有效通风，氩气大量沉积在积液池，形成了一个缺氧的工作环境，在此环境中作业的孙某甲因缺氧导致呼吸功能衰竭而死亡），违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，导致事故发生， 对事故发生负有责任。建议由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项及《生产安全事故报告和调查处理条例》对盐城市和禾顺技术工程有限公司对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。
2.	盐城市和禾顺技术工程有限公司主要负责人（法定代表
人）王某某，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除 生产安全事故隐患（积液池未有效通风，氩气大量沉积在积液 池，形成了一个缺氧的工作环境，在此环境中作业的孙某甲因 缺氧导致呼吸功能衰竭而死亡），违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故负有责任。建议 由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九

十五条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一 项及《生产安全事故报告和调查处理条例》对王某某对事故负 有责任的违法行为进行行政处罚。
3.	广州文船重工有限公司对生产安全事故隐患（积液池未有效通风，氩气大量沉积在积液池，形成了一个缺氧的工作环境，在此环境中作业的孙某甲因缺氧导致呼吸功能衰竭而死亡） 未及时发现，未做好安全生产工作统一协调、管理。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定。建议由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定对广州文船重工有限公司进行行政处罚。
五、事故整改和防范措施
（一）汲取事故教训，全面排查隐患。各参建单位要进一 步强化落实安全生产主体责任，召开全天员工大会，认真剖析 此次事故发生的原因及责任，深刻汲取本次事故教训。同时， 各参建单位要立即组织全员对作业现场开展一次安全隐患全面 排查，对安全隐患进行整改，确保隐患排查形成闭环，彻底消 除事故隐患。总包单位要对各分包单位落实全流程监管，切实 履行管理职责，确保船舶制造作业各环节安全风险可控。
（二）切实履行属地监管职责，加大监管力度。翠亨新区 要深入组织有关部门认真学习相关法律法规和政策文件，学深 学透，严格按照上级文件精神履职尽责，督促行业主管部门切 实履行行业监管职责，加大监管力度，压实企业安全生产主体

责任，及时总结本次事故经验教训，立即组织全区民用船舶制 造业企业开展安全培训和安全风险大排查大整治，及时消除事 故隐患，防范同类事故再次发生。
（三）强化行业监管职责，落实安全生产责任。市工业和信息化部门作为行业主管部门1，要根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的相关规定，依据《关于进一步加强工业行业安全生产管理的指导意见》（工信部安全〔2020〕83 号） 的工作要求，按照《关于印发<民用船舶制造企业生产安全重大事故隐患排查指引(试行)>的通知》（工信部安全〔2024〕132 号）的指引，进一步加大对民用船舶制造业监管力度，切实履行行业主管部门牵头抓总作用，压实企业安全生产主体责任和属地监管职责，依法组织相关行业部门针对民用船舶制造企业内如特种设备使用、危险化学品使用、建筑施工、动火作业、有限空间作业等高风险领域开展事故隐患排查，消除风险隐患， 切实防范类似事故发生。
（四）进一步加强宣传力度，着力防范和化解安全风险。
民用船舶制造业在造船过程中，多种作业同时交叉进行，作业 现场存在油、气及液氨、二氧化碳、危险化学品等易燃易爆、 有毒有害物质，同时常常涉及动火作业、有限空间作业、高处 作业及特种设备作业等高风险作业，加上作业人员流动、变更

1    《关于进一步加强工业行业安全生产管理的指导意见》（工信部安全〔2020〕83 号）第二点第（一）项明确规定，工业和信息化部门是民用船舶制造业的行业主管部门，对该行业负有安全生产监督管理责任，工业和信息化主管部门要依法依规严格履行监  管职责，强化监管执法，严厉查处违法违规行为；第（二）项要求工业和信息化部门要建立健全本部门内部安全生产“三管三必须”  工作体系。

频繁，极易发生群死群伤安全事故。涉及民用船舶制造业的有 关镇街、部门要针对民用船舶制作业典型风险，充分利用本次 事故作为典型案例强化宣传，避免同类事故的再次发生，防止 重特大事故的发生。

中山翠亨新区东汇路 32 号广州文船重工有限公司 25K-A 舱（H2533 船）“11•17”
一般生产安全事故调查组2026 年 5 月 29 日

网友评论 more

中毒最新内容

07-29