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彭州市12.30灼烫事故调查报告

文档来源：彭州市应急管理局		更新日期： 2026年05月05日	点击数：
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彭州丽春中合镍业有限公司
“12•30”一般灼烫事故调查报告

编制单位：彭州市人民政府事故调查组
编制日期：2025年2月24日

目 录
一、事故性质
二、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
（二）冶炼工艺流程
（三）事故发生单位安全管理情况
（四）事故发生经过
（五）事故现场情况
（六）人员伤亡、直接经济损失和应急处置情况
（七）相关单位履职情况
三、现场勘验情况
（一）大前床事故现场情况
（二）大前床爆炸点位
（三）受伤人员位置
（四）盖板冷却水泄漏孔
（五）2号盖板冷却水泄漏量估算
四、事故原因分析
（一）直接原因
（二）间接原因
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议公司处罚人员
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
六、事故防范措施建议

彭州丽春中合镍业有限公司
“12•30”一般灼烫事故调查报告

2024年12月30日7时29分许，位于彭州市丽春镇东风村七组二号的中合镍业有限公司发生一起一般灼烫事故，致4名工人受伤，直接经济损失110.6万元。
为查清事故原因和责任，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），经彭州市人民政府授权，由彭州市应急管理局牵头成立以市应急局局长陈兰州为组长，市应急局副局长曾小川、市经科信局副局长霞和忠为副组长，市公安局、市应急局、市总工会、丽春镇等部门相关人员为成员的事故调查组，并邀请彭州市纪委监委、市检察院派员参加事故调查，对该起事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”原则，通过调查取证、调阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故处理建议，同时也提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。
一、事故性质
经调查认定，彭州中合镍业有限公司“12•30”灼烫事故是一起因高温飞溅造成的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
中合镍业有限公司（以下简称：中合镍业）。公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本贰亿叁仟捌佰捌拾万元整，公司注册地位于四川省成都市彭州市丽春镇东风村七组二号，法定代表人为胡晓雷，公司成立时间为2003年01月08日。经营范围包括许可项目：危险化学品生产；餐饮服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：常用有色金属冶炼；货物进出口；技术进出口；化工产品生产（不含许可类化工产品）；专用设备修理；普通机械设备安装服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；热力生产和供应。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该公司实际负责人为总经理余大江，负责公司全面工作。
中合镍业规定，冶炼车间生产班组实行三班两运转制。白班工作时间为7：30—19：30、夜班工作时间为19：30—（第二天）7：30。
（二）冶炼工艺流程
原辅料经桥式起重机、皮带机传送到矿仓，按配料要求进入富氧熔炼炉熔化形成低镍锍和熔渣混合的熔体。熔体从富氧鼓风炉先流入小前床，经过小前床初步沉淀分离后，熔渣从小前床连续流入大前床、低冰镍由人工操作、间歇性从小前床流入大前床。大前床上设置有3根加热用交流石墨电极和一根保温用直流石墨电极，对低冰镍、熔渣进行加热和保温，在大前床内的低镍锍和熔渣得以充分分离。高温熔渣从大前床出渣口流出，经溜槽通过水淬进入水淬渣池。水淬后的炉渣定期从池中捞出，出售给水泥厂作为配料。大前床中的低冰镍通过本床的虹吸口流入钢包中，用冶金铸造起重机吊运到转炉，从转炉装料口倒入，经不断地加料、吹炼、造渣，形成高冰镍，高冰镍质量合格后，出炉，倒入模具成型。
大小前床顶部均设置有保温盖板进行封闭（其中大前床有9块盖板），每块盖板设置有独立的进出水管道对盖板进行通水冷却。小前床设置有低冰镍应急排放口和熔渣应急排放口，大前床另设置有熔渣应急排放口，大小前床各熔体均可流入各自的应急储存设施。冶炼工艺流程图见图1。

图1 冶炼工艺流程图
（三）事故发生单位安全管理情况
对人员问询笔录、视频监控数据、设备运行记录、检维修记录、安全管理制度、相关设计和施工资料等分析调查，相关资料分析如下。
1.安全管理机构设置、安全管理人员配备情况
中合镍业现有从业人员235人。该公司于2024年7月2日下发了《中合镍业有限公司关于设置安全管理部门及安全生产组织机构的通知》（中合镍业发〔2024〕13号）文件，该文件明确了“安全环保生产部为本公司安全生产管理机构。安全环保办公室为安全环保组。”
2.安全管理规章制度建立情况
（1）编制了《中合镍业有限公司安全生产管理制度汇编》（ZHNY/ABZD-2024），包括《安全生产责任制》《领导干部带（值）班制度》共有73项安全管理制度。在《领导干部带（值）班制度》中，有如下规定：“4.1公司领导带（值）班范围包括公司总经理、部门负责人及有关技术人员。4.3带班人员应深入生产现场，对现场生产、经营及其他重大事件进行检查、协调、监督带班期间，需保持手机24小时畅通。4.4各部门根据本部门职责，确定值班人员，值班期间，值班人员应保持手机24小时畅通。4.5带（值）班人员职责。4.5.1负责处理和协调值班期间生产经营过程中出现的问题；根据职责分工，及时将遇到的问题及处理情况向主管负责人或主管部门汇报；4.5.2负责监督检查下属车间、班组及相关岗位的上班情况，对下属班组及相关岗位的人员上班、安全生产和劳动纪律等情况提出考核意见；4.5.6值班期间遇到突发事件，及时向有关领导汇报；4.5.7在紧急状态下，及时按程序要求迅速启动应急预案；4.5.8负责填写值班记录，记录内容应包括人的安全行为（有无“三违”现象等）、物的安全状态（设备设施运行情况等）；4.6带（值）班要求：带班、值班负责人应按时上岗，不得迟到、早退、擅离岗位，认真填写值班记录。因故不能按时带班、值班者，应提前请假并安排其他具备带班、值班资格的人员代替；4.7带班、值班实行24小时负责制。”公司只安排了节假日、周末部门值班人员、部门带班领导和公司带班领导，负责履行《领导干部带（值）班制度》的规定，填写了《领导干部24小时带班记录》。但没有工作日期间的领导带班工作安排，事故发生时，本该在厂区带班的公司法人、副总经理胡晓雷，安全环保生产部部长韦钧耀，安环组李超，质量管理组赵淋淋，生产管理组赵勇，机电车间主任何宇琅，冶炼车间副主任苏德占均不在厂区内。
（2）编制了《中合镍业有限公司全员安全生产责任制》（ZHNY/ZRZ-2024，2024年02月01日实施），包括总经理、副总经理、总经理助理、冶炼厂厂长、副厂长、冶炼车间主任、副主任、冶炼车间技术员、冶炼车间熔炼炉前班长等共有90个岗位安全生产职责。冶炼车间带班技术员的主要职责是冶炼车间主任和副主任不在生产现场时，全权代表冶炼车间主任和副主任履行当班生产组织指挥和协调管理工作。2024年12月29日，冶炼车间二班带班技术员穆麟实从7时18分至7时29分22秒事故发生期间，既不接听现场员工的电话，也不在现场组织员工处理险情。
（3）编制了《中合镍业有限公司安全生产清单制》（ZHNY-QDZ-2024-01，2024年12月15日实施），包括《安全生产主体责任清单》《安全生产岗位责任清单》《重大安全风险点管控清单》《日常安全管理工作清单》四种类别共有46类（份）管控表单，但未见前床设备设施（如前床盖板、冷却水泄漏等）管控清单内容。
（4）编制了《中合镍业有限公司安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系》（ZHNY-SYK-2024-01，2024年12月15日实施），建立了安全风险分级管控体系、隐患排查治理体系和风险管控过程记录、安全检查表、风险告知卡等资料，但未见前床设备设施（如前床盖板、冷却水泄漏等）风险管控和隐患排查治理内容。
（5）《中合镍业有限公司安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系》（编号：ZHNY-SYK-2024-01），在“D7设施设备风险识别（LS）评价记录”中显示，冶炼车间中未辨识、未列举出大前床的相关安全风险内容。此外，该公司还制定了《冶炼车间重点部位安全环保隐患巡查清单》，但未将大前床盖板作为巡检内容进行巡检。中合镍业没有对冶炼车间大前床作业场所及设备设施进行重点关注和全面排查，存在风险分级管控和隐患排查治理方面的安全风险辨识不全、隐患排查不全面不彻底等问题。未见前床盖板冷却水泄漏进入前床内高温熔融金属发生爆炸、灼烫事故现场处置方案；在初始火灾、灼烫事故现场处置方案中，也未见前床盖板冷却水泄漏进入前床内高温熔融金属发生爆炸、灼烫事故的有关内容。
3.安全教育培训情况
（1）主要负责人和安全管理人员安全培训情况。该公司法定代表人、副总经理胡晓雷，总经理余大江两位公司领导均取得了危险化学品生产单位、金属冶炼（有色金属冶炼〈除铜、铝、铅、锌之外的其他有色金属〉）主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证；自2021年9月29日以来，赖宏、熊健、吕超、张君4名安全管理人员均未取得金属冶炼（有色金属冶炼〈除铜、铝、铅、锌之外的其他有色金属〉）安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证。
（2）其他从业人员安全培训情况。中合镍业有限公司和事故所在的冶炼车间均组织开展了2024年度安全生产教育培训工作，但侧吹熔炼炉操作人员的培训内容中未见岗位安全操作规程、盖板水套应急管控措施等知识；其他从业人员的培训学时不足20学时；未见其他从业人员安全培训考核结果资料；未见其他从业人员培训合格证书。
（四）事故发生经过
经现场勘验和人员询问，结合视频监控信息分析，事故发生的主要经过如下：
2024年12月30日7时18分许，中合镍业冶炼车间二班（夜班）班长熊光富发现大前床上位于2号盖板与3号盖板间的1号交流石墨电极孔处在冒水蒸气，随即拨打中合镍业冶炼车间二班（夜班）带班技术员穆麟实的电话，准备向其报告情况，但电话未接通。
7时19分57秒，冶炼车间一班（白班）员工王均上到大前床出渣口溜槽右侧的钢平台上，观察了水冲渣情况后，离开了钢平台。
7时20分38秒，大前床冰铜虹吸口旁的4号、6号、7号三块盖板位置开始冒水蒸气。
7时21分13秒，冶炼车间二班（夜班）员工黄山和从冶炼车间大前床前的第二层钢平台下到大前床第一层钢平台上，来到大前床出渣口溜槽右侧进行冲渣处理作业。
7时22分42秒，王均抱着一沓保温棉走上出渣口溜槽右侧的钢平台，并与黄山和交谈。
7时23分32秒，黄山和前往大前床前的第二层钢平台上。同时，王均放下保温棉，开始在大前床出渣口溜槽右侧的钢平台上观察水冲渣情况。
7时23分许，熊光富看见大前床冰铜虹吸口侧的4号、6号、7号三块盖板位置一直在冒水蒸气，就又向穆麟实拨打了第6次电话均未接通后，便赶到冶炼车间中控室，问在冶炼车间二班（夜班）中控室操作工徐良芬、程路和冶炼车间二班（夜班）锅炉工吝佳志看见穆麟实没有，并告诉他们大前床在冒水蒸气的情况，喊吝佳志去电极操作室将1号、2号、3号交流石墨电极提起来并关停三根电极臂的冷却水。此时，因徐良芬家中有事提前离开了中控室（安排程路与冶炼车间一班（白班）中控室操作工黄霞交接班）。在去公司大门口的途中，徐良芬给穆麟实打电话也未接通后，便给公司调度员冯伟打电话，让冯伟去冶炼车间办公室看一下穆麟实在不在，并告诉穆麟实大前床在冒水蒸气。
7时24分07秒，黄山和下到大前床第一层钢平台上，再次来到大前床出渣口溜槽右侧，与王均一同进行水冲渣处理作业。
7时27分许，徐良芬来到冶炼车间办公室，看见穆麟实正在拿安全帽，就告诉穆麟实大前床在冒水蒸气了，赶快去看一下。
7时28分20秒，黄山和在大前床出渣口溜槽右侧的钢平台进行冲渣处理作业并观察冲渣情况，王均站在出渣口右侧钢平台与钢梯第八个踏步位置。
7时28分38秒，冶炼车间一班（白班）员工杨建国上到大前床前侧钢平台上观察虹吸口方向的水蒸气情况时，大前床上已弥漫着高浓度的水蒸气。
熊光富再次来到冶炼车间中控室，问冶炼车间锅炉工吝佳志是否已将1号、2号、3号电极提起来并关停了三根交流石墨电极臂的冷却水。吝佳志告诉熊光富1号、2号、3号电极已提起来了并断了电，关停了三根电极臂的冷却水。正当熊光富和吝佳志前往电极操作室确认电极是否提起断电关冷却水的途中，大前床方向传来了第一次爆炸声。
7时29分10秒，冶炼车间一班（白班）带班技术员林旭未佩戴安全帽、防尘口罩，一边走一边打电话，并通过大前床前侧钢梯走上钢平台。
7时29分22秒，林旭刚走到大前床前侧钢平台时，大前床突然发生高温熔融金属喷溅。第一次喷溅时，林旭、冲渣口处的黄山和和王均迅即往楼梯下逃生，虹吸口处的杨建国被喷溅产生的气浪冲下护栏至地面，喷溅的高温熔融物将4人不同程度地灼烫伤。
7时29分25秒，大前床发生剧烈喷爆。喷爆飞出的高温熔融物再次将已至地面的4人灼烫伤。
此时，刚走过公司调度室的徐良芬听到侧吹炉方向传来的爆炸声后，立即转身来到冶炼车间办公室，看见穆麟实站在车间办公室门口时，就又喊穆麟实赶快去现场看看。随后，徐良芬立即赶回中控室看见黄霞在，黄霞告诉徐良芬事故发生后程路和林清亮去堵侧吹炉的风口，大前床的冷却水也关停了。
（五）事故现场情况
1.大前床顶部盖板
大前床长约8260mm、宽约3696mm、高约4160mm，大前床顶部设置有9块盖板，每块盖板重量为720Kg-730Kg。从大前床左往右依次编号为1号盖板至9号盖板，均由长约3696mm、宽约808mm、高约63mm的钢板焊接成长方体，每块盖板分别由内板和两端端板半包裹着，内板长约3696mm、宽约840mm、高约140mm，端板长约808mm、宽约124mm，端板404mm处有一处直径（D）为58mm的圆孔（用作连接冷却水管）。1号盖板无开孔，2号盖板右侧长边约1586mm处有一个半径（R）约为250mm的半圆弧，与3号盖板左侧长边1586mm处有一个半径（R）约为250mm的半圆弧相对应；4号盖板右侧长边1586mm处有一个半径（R）约为250mm的半圆弧，与5号盖板左侧长边1586mm处有一个半径（R）约为250mm的半圆弧相对应；6号盖板右侧长边1586mm处有一个半径（R）约为250mm的半圆弧，与7号盖板左侧长边1586mm处有一个半径（R）约为250mm的半圆弧相对应；8号盖板长边1586mm处有一个半径（R）约为163mm的圆孔，9号盖板无开孔。
2号盖板与3号盖板间、4号盖板与5号盖板间、6号盖板与7号盖板间组成的3个圆孔和8号盖板上的1个圆孔分别对应加热低冰镍和熔渣的1号、2号、3号交流石墨电极和保温的4号直流石墨电极。           大前床盖板设计参数见图2。

图2 大前床盖板设计参数示意图
 
2.大前床盖板循环冷却水系统
冶炼车间大前床盖板的冷却水从循环水池通过水泵，经一根DN80冷却水进水总管，将冷却水分别输送至大前床9块盖板，每块盖板侧边分别连接一根DN50的冷却水进水管，经过冷却盖板后，每块盖板的冷却水再通过一根DN50的冷却水出水管分别汇入到集水箱，再由集水箱汇流后通过一根DN80管道流入冷却水循环水池。大前床盖板冷却水循环系统示意图见图3。
 
图3 大前床盖板冷却水循环系统示意图
3.大前床电极
大前床的1号、2号、3号交流石墨电极长约3800mm，电极棒主体直径约408mm，呈圆柱体状；4号直流石墨电极长约3800mm，电极棒主体直径约255mm，呈圆柱体状。电极夹持装置设置有循环冷却水系统。大前床电极示意图见图4。

图4 大前床电极示意图
4.大前床检修情况
2024年8月10日-9月20日，中合镍业开展了冶炼车间保温前床检修工作。
①在“生产设施设备检修记录”（JL/QES-CX09-03）的“检修内容”栏内记录有“3.盖板检查，试水。”
②在“设备设施检修验收单”上记录的检修内容有：a平台钢板网修补；b平台栏杆、楼梯修补；c盖板吊开及修复（1块）；d冲渣溜槽恢复及更换；e鸭嘴修正；f水渣泵检查维修；g虹吸槽、渣槽、进料槽修补；h栏杆拆除及安装；i集烟罩完善及焊补。
在“设备设施检修验收单”记录的验收内容有：a冲渣系统是否正常；b前床平台栏杆是否完好；c盖板恢复是否到位；d集气烟罩是否完好；e溜槽是否完善；f水泵运行是否正常。
在“设备设施检修验收单”记录的验收意见：设备公辅组何宇琅、机电车间竹忠涛和冶炼车间苏鹏飞三个单位的验收人的验收意见均为“同意验收，合格。”
③在2024年9月23日开展的“试车记录表”里有“前床水套”试车情况“正常”的记录。
2024年中合镍业未对大前床上的盖板进行过检修，仅在本次设备检修试车时对“前床水套”进行了试水，结果为“正常”。
（六）人员伤亡、直接经济损失和应急处置情况
1.人员伤亡情况
本次灼烫事故致4名工作人员受伤。
（1）王均，男，彭州市丽春镇人。
（2）黄山和，男，彭州市丽春镇人。
（3）杨建国，男，彭州市桂花镇人。
（4）林旭，男，成都市温江区人。
2.直接经济损失
本次事故包括人身伤亡所支出费用110万元、财产损失价值0.6万元，合计造成直接经济损失110.6万元。
3.应急处置情况
（1）中合镍业在现场的工作人员，用车将4名伤者送至郫都区第二人民医院，因该医院无皮肤烧伤治疗医生后，又将4名伤者送至四川省人民医院接受治疗；熊光富给冶炼车间、中合镍业领导打电话报告事故情况。
（2）接报后，彭州市委市政府主要领导高度重视，分管市领导第一时间赶赴现场指挥，统筹调度应急、经科信、公安及属地镇政府以及安全专家对现场进行处置；成都市应急管理局相关负责同志赶赴现场进行指导。同时，立即对冶炼车间进行停炉处理，并封锁事故现场，严禁任何人员进入。彭州市组建“一人一专班”善后工作组，协同中合镍业，驻点四川省人民医院密切跟踪伤者救治情况，按照每2人一组分工，分别对接每位伤员家属，耐心安抚家属情绪，协助家属照顾伤员，家属情绪平稳；成立了彭州市应急局牵头的“12•30”事故调查组，并邀请彭州市纪委监委机关、彭州市检察院派员参加，对事故原因及责任进行全面调查。
（七）相关单位履职情况
1.属地监管情况。丽春镇落实对辖区工业企业月巡查季检查工作制度，2024年中合镍业所在东风村对该企业开展巡查12次，丽春镇联合三方安全公司对该企业开展季度检查4次，节假日前重点检查2次，陪同省、市应急部门检查3次，重点针对动火、吊装、有限空间作业审批等环节，整治隐患26条。履行了属地监管职责，在本次事故中无明显过错。
2.行业监管情况。市经科信局2024年对中合镍业共开展了6次安全督导服务，下发2次督导记录表，督促该企业严格落实安全生产规章制度，在设施设备维修检修中落实好甲方监管责任；组织开展了企业安全生产教育培训4次，组织安全专家从安全生产法、重大事故隐患判定标准、十大事故高发领域安全防范、消防安全等方面进行培训讲解，也利用成都市安全生产（危险化学品）应急救援基地进行器材装备展示使用、相关科目实操培训等；积极开展安全知识宣传，发放安全知识宣传读本1200份、安全生产海报220份、安全生产法1200份、重大安全事故判定标准500份等宣传资料，其中有2次通知了中合镍业安全管理人员参加教育培训并发放宣传资料。履行了行业监管职责，在本次事故中无明显过错。
三、现场勘验情况
2024年12月30日15时23分许，事故技术调查组对事故现场进行勘验，勘验情况如下：
（一）大前床事故现场情况
大前床位于冶炼车间熔炼炉东侧，紧贴西侧的小前床。面向大前床方向观察，1号盖板无明显偏移，2号和3号盖板发生水平位移，4号和7号盖板在大前床内，5号盖板侧翻在2号和3号交流石墨电极立柱间，6号盖板斜向骑跨在7号盖板上部，8号和9号盖板发生水平位移。
1号至8号盖板进水管均已断开，9号盖板进水管完好。其中，6号和7号盖板位置及水管挠曲产生的位移最大。1号交流石墨电极提起至盖板上方，1号交流石墨电极完好，2号、3号交流石墨电极在电极夹持固定位置处被折断，4号直流石墨电极未提出盖板，在电极夹持固定位置处被折断；大前床内折断的电极有5节，其中有1节落在2号盖板与3号盖板上、有3节落在7号盖板上、1节落在7号盖板冷却水回水管端位置上。
大前床虹吸口架设在钢构柱上，虹吸口设置在大前床从右向左约3078mm位置，大前床上搭设了钢平台通道，大前床钢平台右侧转角处放置一个盛装黄泥巴的钢制槽，钢平台通道宽1500mm，钢平台通道临边一侧设置了高约1200mm的栏杆，出渣口溜槽至水冲渣槽通道一侧栏杆已损坏掉落，钢平台通道连通至大前床出渣口溜槽（宽约500mm、深约1000mm）和水冲渣槽（宽约600mm、深约600mm），出渣口溜槽处有较多炉渣滞留，出渣口溜槽旁设置有一个出渣口分槽（宽约600mm、深约500mm），分槽下边缘口距地面约1500mm，上边缘口距地面约2000mm，大前床内的熔渣通过出渣口溜槽和水渣冲槽流向冶炼车间东侧的水渣池。
钢平台设置有两部钢楼梯，一部钢楼梯直通大前床虹吸口位置，一部钢楼梯直通水冲渣槽右侧钢平台。大前床钢平台距坑底约2700mm，钢平台下方有一处用红砖约砌成的高300mm的围堰，长边一侧约为9500mm，短边两侧分别约为3800mm。围堰内还存在潮湿的污泥和少量积水。
现场勘验照片见图5、现场平面示意图见图6。
 
冶炼车间	 
大前床右前方视频监控装置	 
大前床右前方视频监控装置
 
大前床正面视角	 
大前床东侧墙面	 
大前床俯视视角
 
1号盖板	 
2号盖板	 
3号盖板
 
4号盖板	 
5号盖板	 
6号盖板
 
7号盖板	 
8号盖板	 
9号盖板
 
盖板俯视视角	 
盖板俯视视角	 
盖板俯视视角
 
1号盖板进水管焊接处断开	 
1号盖板进水管断开管口	 
5、6号盖板及进水管闸阀位置
 
大前床虹吸口	 
大前床俯视视角	 
大前床俯视视角
 
大前床前侧钢楼梯	 
大前床出渣口溜槽及水冲渣槽	 
大前床出渣口
 
大前床出渣口、溜槽、分槽	 
水冲渣槽	 
水冲渣槽
 
冶炼车间东墙外水渣池	 
大前床钢楼梯	 
大前床前侧围堰
 
大前床前侧围堰	 
大前床前侧围堰内	 
大前床喷爆的铁渣块散落至搅泥机旁
图5 现场勘验照片

图

6 事故现场平面示意图
（二）大前床爆炸点位
经现场航拍和影像资料分析，大前床腔室爆炸中心位置位于前床第6号、7号盖板附近，该位置距离熔渣出渣口约1700-2400mm，爆炸形成的塌陷坑近似矩形，分布范围为4号-7号盖板区域，长约3960mm（板跨度方向）、宽约为3260mm（盖板布板方向4×840=3260mm）,爆炸中心位置附近的结构构件具有明显的变形特征，其变形趋势与爆炸引起的结构变形一致。
大前床爆炸点位示意图见图7。
 图7 大前床爆炸点位示意图
1.根据现场勘验情况及相关设计图纸分析，前床炉腔腔室（以下简称腔室）结构采用砖砌体结构+外包钢结构的组合结构，腔室外墙由砖砌体墙与钢板墙组合而成（以下简称组合墙）；大前床上部空间采用盖板布板铺设，盖板数量为9块，盖板宽度840mm，跨度3696mm，盖板简支支承在腔室侧壁的组合墙上，盖板端部上部区域存在钢管拉杆、端部侧面与用于降温处理的循环水管支管焊接。
2.爆炸发生时，1号盖板无明显偏移，2号-3号盖板发生水平位移，4号、7号盖板落入腔室爆炸形成的坑内，5号盖板被蒸汽气浪掀翻竖立在腔室中，6号盖板斜向骑跨在7号盖板上部，6号盖板跨中附近存在明显的上拱挠曲变形，8号和9号盖板发生水平位移。
3.6号和7号盖板位置处的腔室外壁组合墙格构钢柱存在竖向偏移现象，偏移距离距腔室外壁具有下小上大的特征，上部最大偏移距离约10mm-15mm,格构钢柱上部脱离组合墙主体。
4.6号和7号盖板位置处的腔室组合墙外包钢结构墙板（以下简称钢板墙）存在由腔室室内向腔室室外的鼓曲变形，鼓曲变形最大拱度大约10mm-15mm,最大拱度对应位置位于腔室7号盖板位置处，钢板墙最大变形特征符合腔室由内向外爆炸引起的结构变形特征。
5.腔室外壁组合墙顶部6号和7号盖板支座四周的砖砌体与钢板墙脱离，两种墙体之间存在明显竖向裂缝，裂缝走向沿组合墙走向，裂缝深度大约10mm-15mm,裂缝尖灭点指向组合墙中下部，该变形特征符合爆炸位置位于腔室内腔上部空腔区域的特性。
6.大前床盖板冷却循环水主管道，在7号盖板位置出现上拱变形，该处附近焊接在盖板侧面水管的支管断裂，距出渣口第四阀门位置处的循环水主管道出现最大上拱挠曲，挠曲位移约为50mm-100mm,位置与7号盖板上拱位置相同。
7.大前床盖板的拉杆在7号盖板附近脱离了盖板，部份拉杆因盖板的变形冲击出现蛇形弯折。
8.4号-7号盖板附近的石墨电极被爆炸掀翻的盖板冲断，断口具有明确的剪切切口特征。
（三）受伤人员位置
对人员问询笔录、视频监控数据等分析调查，4名受伤人员在爆炸发生时的位置分布见图8。
 
图8  4名受伤人员爆炸发生时位置示意图
事故发生时，受伤人员杨建国位于大前床前侧钢平台上的黄色标记处，林旭位于前侧钢楼梯的绿色标记处，黄山和位于水冲渣槽一侧钢平台的白色标记处，王均位于水冲渣槽一侧钢平台的蓝色标记处。
（四）盖板冷却水泄漏孔
事故发生后，因大前床内温度高（正常生产时温度达一千三百摄氏度左右），还存在大量高温熔融金属，无法立即吊运出大前床上面和在大前床里的盖板，且吊运时存在较大安全风险，待大前床温度降至安全范围后再进行吊运。技术调查组于2025年1月7日17时19分许，在中合镍业的配合下，将大前床上的3号、5号、6号盖板吊至冶炼车间转炉东侧地面上，技术调查组做对三块盖板和大前床做进一步的观察，发现大前床2号盖板的1号交流石墨电极弧形孔壁上有一处约50mm×50mm的近似圆形的孔。  2号盖板冷却水泄漏孔见图9。
 
盖板冷却水泄漏孔	 
盖板冷却水泄漏孔
 
盖板冷却水泄漏孔	 
盖板冷却水泄漏孔
图9 2号盖板冷却水泄漏孔洞图
（五）2号盖板冷却水泄漏量估算
鉴于流速不定，只有压力管径及现场径流尺寸大小，无法准确计算流量。采用开式系统和闭式两段经济流速计算平均流量，其中DN80管道为闭式系统流速为1.2-1.6m/s，取上限1.6m/s值；DN50管道1.1-1.4m/s，取上限1.4m/s。计算再取平均值得出理论流量。
1.开式系统流量计算式DN50：
 
10分钟水量： 
2.漏口孔径出流，计算数据偏小，主管DN80为闭式系统，经济流速取1.6m/s，10分钟流量为：
 
10分钟水量： 
取平均值为： 
事故循环冷却水10分钟泄漏的理论值约为3.23t。
四、事故原因分析
通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析,排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
（一）直接原因
中合镍业侧吹熔炼炉冰铜保温大前床2号盖板内约有3.23t的冷却水从1号交流石墨电极圆孔壁因锈蚀出现的一处近似50mm×50mm的孔洞泄漏进入大前床内，与大前床内的高温熔融物接触汽化产生大量水蒸气，与从小前床连续流入大前床的熔渣和间歇性由人工操作、从小前床流入大前床的低冰镍拌合，导致大前床气相空间内气体体积膨胀、爆炸，高温熔融金属从盖板缝隙及出渣口等处喷出导致正在大前床旁工作的4人被喷出的高温飞溅物灼烫伤。是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.现场带班人员脱岗
事故当班带班技术员穆麟实当班期间离开工作岗位未在冶炼车间生产现场未履行“冶炼车间主任和副主任不在生产现场时，全权代表冶炼车间主任和副主任履行当班生产组织指挥和协调管理工作。”的职责，既不接听现场员工的电话，也不在现场组织员工处理险情。是导致本次事故发生的间接原因之一。
2.现场应急处置不当
从发现大前床上1号交流石墨电极孔附近冒出水蒸气，到大前床上发生高温熔融金属第一次爆炸至少有10分钟，从带班人员、当班班长，以及大前床区域的作业人员，既没有人指挥、也没有人关闭盖板冷却水阀门、撤离危险区域的员工，是导致本次事故发生的间接原因之二。
3.领导带班执行不力
中合镍业2024年12月29日安排的领导带班公司法人、副总经理胡晓雷，安全环保生产部部长韦钧耀，安环组李超、质量管理组赵淋淋，生产管理组赵勇，机电车间主任何宇琅，冶炼车间副主任苏德占在事故发生时均不在厂区内，是导致本次事故发生的间接原因之三。
4.安全教育培训缺位
对一线员工培训时间不足，培训内容不全，也未对一般人员安全培训进行考核，颁发合格证书，导致部分管理人员和一线员工对岗位安全风险及事故诱发因素认识不到位，现场应急处置不到位。是导致本次事故发生的间接原因之四。
5.安全风险管控缺失
未见前床盖板和冷却水泄漏进入高温熔融金属等安全风险辨识内容、安全风险管控和隐患排查治理内容，在《冶炼车间重点部位安全环保隐患巡查清单》中未见前床盖板及其冷却水循环系统的巡检内容，导致盖板冷却水泄漏风险被忽视，是导致本次事故发生的间接原因之五。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
（一）建议公司处罚人员
2024年12月29日中合镍业安排的安全环保生产部部长韦钧耀，安环组李超，质量管理组赵淋淋，生产管理组赵勇，机电车间主任何宇琅，冶炼车间副主任苏德占在事故发生时均不在厂区内，带班技术员穆麟实在事发时离开冶炼车间生产现场，存在脱岗漏岗情况，建议由中合镍业按照内部规定对7人进行处罚，处罚结果报彭州市应急管理局备案。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.中合镍业实际负责人、总经理余大江，未健全并落实本单位安全生产责任制，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项 、第（五）项 的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 的规定对其进行处罚。
2.中合镍业法定代表人、副总经理胡晓雷，未对前床盖板和冷却水泄漏进入高温熔融金属等安全风险进行辨识和评估，未及时排查出生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项 、第（五）项 的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 的规定对其进行处罚。
3.中合镍业，安全教育培训缺位，对一线员工培训时间不足，培训内容不全，也未对一般人员安全培训进行考核，颁发合格证书，导致部分管理人员和一线员工对岗位安全风险及事故诱发因素认识不到位，现场应急处置不到位；未健全并落实安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 、第四款 ，第四十一条第一款 、第二款 ，的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 的规定对其进行处罚。
六、事故防范措施建议
中合镍业要深刻汲取事故教训，完善并落实公司安全生产规章制度和主体责任。一是全面落实企业安全生产主体责任，单位主要负责人、安全生产管理机构以及安全生产管理人员要依法履行安全生产工作职责，具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。二是加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉应急处置程序和处置措施。三是进一步完善风险辨识和风险分级管控制度，举一反三全面梳理公司设备存在的安全隐患，制定切实可行的处置措施，进一步完善应急预案，定期开展应急演练，使一线人员具备必要的应急处置能力。四是强化值班值守和人员管控，严格落实领导和各级带班制度，确保发现事故苗头能及时处置，强化中控室人员管理，细化分工，杜绝出现中控室设备无人管理的现象。五是严格落实本单位的安全生产工作的督促、检查，贯彻落实源头防范，及时消除生产安全事故隐患，做到防患于未然，牢牢把握安全生产工作的主动权，严防类似事故再次发生。

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