五师双河泰新商贸公司“1214”

一般车辆伤害事故调查报告

第五师双河市“1214”事故调查组

2024年1月

2023年12月14日16时55分许，双河市泰新商贸有限公司一半挂自卸车驾驶员在双河经济技术开发区新疆新赛生物蛋白科技有限公司进行棉籽卸车作业过程中发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约132万元。

事故发生后，师市主要领导要求，“要全力以赴做好伤员救治和善后处理工作，立即成立事故调查组，迅速查明事故原因，依法依规严肃处理相关责任人员”。师市党委办公室，师市应急管理局、公安局、双河经济技术开发区、新赛股份公司相关负责同志接报后及时赶赴现场指导应急处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定，第五师双河市依法成立由师市应急管理局主要领导为组长，塔斯海垦区人民检察院，师市应急管理局、工信局、公安局、交通运输局、人社局、总工会、经开区管委会相关负责同志组成的第五师双河市“1214”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。

事故调查期间，师市分管领导多次听取调查进展情况汇报，明确要求坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故经过、发生原因、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。

经调查认定，五师双河泰新商贸公司“1214”车辆伤害事故是一起因违规操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位及责任单位概况

1.双河市泰新商贸有限公司（以下简称“泰新商贸公司”）位于新疆双河市89团荆楚工业园区双创孵化基地办公楼210室。经营范围为煤炭及制品销售；石灰和石膏销售；汽车销售；农、林、牧、副、渔业专业机械的销售；针纺织品及原料销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；小微型客车租赁经营服务；装卸搬运；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；道路货物运输（不含危险货物）等。

2.新疆新赛生物蛋白科技有限公司（以下简称“新赛生物蛋白公司”）位于新疆双河市89团荆楚工业园区双创孵化基地办公楼402-6室。经营范围非食用农产品初加工；食用农产品初加工；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；饲料生产；棉花加工；畜牧渔业饲料销售；棉、麻销售；农副产品销售；食品销售（仅销售预包装食品）；肥料销售；初级农产品收购；主要产品为浓缩棉籽蛋白、棉籽油等。

（二）项目合同签订情况

新赛生物蛋白公司是一家以加工棉籽生产棉籽蛋白为主的企业，为确保棉籽原料供应，2023年8月28日通过公开招标程序，确定中标人为泰新商贸公司，2023年9月15日与泰新商贸公司签订运输服务合同和《承包安全生产管理协议》。安全生产管理协议中明确规定，新赛生物蛋白公司所需棉籽运输及卸车服务全部由泰新商贸公司承担，同时，泰新商贸公司必须对作业人员严格筛选把关，严格按照《中华人民共和国劳动法》雇佣所需作业人员，必须为每位作业人员按照法律法规办理保险及意外伤害险，若泰新商贸公司作业人员在运输装卸作业中发生的一切安全事故后果由泰新商贸公司自行承担。

（三）事故单位安全管理情况

1.安全管理机构设置情况：泰新商贸公司未配备专职安全生产管理人员，未以正式文件任命；2.安全管理制度及操作规程建立情况：公司建立了《运输公司车辆管理制度》《GPS装置及监控平台的安装、使用管理制度》；但未结合公司实际制定本单位全员安全生产责任制，未与当事人签订劳动合同，未建立《运输车辆装卸操作安全规程》；3.员工教育培训情况：未制定安全生产教育培训计划，未如实记录从业人员安全生产教育培训内容，无培训的时间、课时、内容、师资、参加人员以及考核结果；4.应急管理情况：企业生产安全事故应急预案编制不规范，未经专家评审，未在有关部门进行备案，未按规定开展应急演练。

（四）事故发生经过

2023年12月14日16时33分许，当事人也某某驾驶的半挂自卸车进入新赛生物蛋白公司，经过磅、测量水分后，被棉籽保管员吴某某安排去1号棉籽库卸车，于是也某某独自一人驾驶车辆到达卸车地点，停好车辆后，下车打开车斗左侧六块挡板的保险销，随后到车辆后方操作液压装置卸车，车斗被液压装置顶起后向左侧倾斜，车上部分棉籽开始掉落，也某某发现靠近车头处的棉籽掉落较少，随即从车辆后方绕到车辆左侧查看，发现左侧靠近车头处的挡板保险销未完全打开，随即找来撬杠（1.3米）试图撬开保险销；16时55分左右保险销被撬开，也某某被车辆左侧弹开的挡板撞击倒地，随后被掉落的棉籽掩埋；17时左右，也某某亲戚叶某驾驶车辆进入新赛生物蛋白公司，看见也某某车辆未熄火，主驾驶车门打开，现场未发现也某某踪迹；17时20分，前往磅房告诉吴某某：“也某某不见了”，于是两人便前往也某某车辆附近以及厕所、厂区周边进行寻找，均未发现也某某；17时35分，吴某某便安排叶某去卸车，自己便回磅房工作；18时左右，磅房负责人张远前往磅房听见吴某某的描述，便带领2名保管和2名驾驶员去往现场再次寻找也某某，而后吴某某前往厂区西门监控室调取监控，发现也某某在车头附近出现过，便赶回现场告诉现场人员也某某可能埋在棉籽下面，现场人员立即开始挖开棉籽搜寻也某某，大概挖了十分钟左右在车旁棉籽堆中发现也某某；成品棉蛋白保管吴某东立即拨打120急救电话，期间一直等待120救护人员，救护车到达事故现场后对当事人进行抢救，而后又将其送往医院。经医院抢救无效，宣布也某某死亡。

（五）事故现场情况

事故地点位于第五师双河经济技术开发区新赛生物蛋白公司棉籽库区1号棉籽库，事故地点北侧为棉籽库围墙，西侧为棉籽堆放区，东侧为自卸车通道，当事人被掩埋于自卸车左侧第一节车厢旁的棉籽堆中。事故调查组对事故现场进行了勘查，发现货车司机处于库区监控死角，仅有厂区西侧大门口监控可模糊看到货车司机的动向。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故直接经济损失约为132万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，新赛生物蛋白公司磅房负责人张远于18时49分向经营部总监杨宏和泰新商贸公司主要负责人段某岗报告事故发生情况；杨宏于18时57分向原料收购负责人蔡新华报告事故发生情况；蔡新华于19时22分分别向新赛生物蛋白公司主要负责人黄荣瑜和新赛股份公司总经理陈建江报告事故情况；20时，师市应急管理局接到事故报告，随后，师市党委办公室、师市应急管理局、公安局、双河经济技术开发区、新赛股份公司等相关负责同志相继赶赴事故现场；21时，师市应急管理局通过电话、值班系统向兵团应急管理局值班室汇报事故情况。

（二）事故现场应急处置和医疗救治情况

18时49分，当事人也某某在车旁棉籽堆中被发现，成品棉蛋白保管吴某东立即于18时53分拨打了120急救电话，期间一直等待120救护人员；19时05分第五师中医医院120救护车到达事故现场，对当事人进行抢救；19时21分泰新商贸公司主要负责人段某岗赶到事故现场后拨打110报警；19时36分，塔斯海垦区公安局到达现场开展勘验工作；20时12分医护人员将其抬上救护车，送往第五师中医医院进行抢救；21时21分，经医院抢救无效，宣布当事人也某某死亡。

（三）事故善后情况

泰新商贸公司主要负责人积极与当事人家属对接，安抚家属情绪，做好家属安置和当事人善后处置各项工作。通过积极对接协商，12月16日，善后工作处理完毕。

三、事故原因分析

事故直接原因是：当事人违规操作，导致被车辆挡板重击倒地后又被棉籽掩埋，造成死亡。

（一）直接原因分析

作业人员安全培训不到位，安全意识淡薄，未严格按照操作规程作业，导致事故发生。

（二）间接原因分析

1.泰新商贸公司：对安全生产工作不重视，企业主要负责人将安全生产会议、培训、隐患排查等工作全部交由安全员管理，对公司安全生产工作具体情况不掌握、不了解；资金投入和教育培训不到位，未给企业从业人员购买安全生产责任险，未制定本单位年度安全生产教育培训计划，未如实记录从业人员安全生产教育培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；全员安全生产责任制落实不到位，未结合公司实际建立全员安全生产责任制，未与试用期员工（当事人）签订劳动合同和安全生产责任书，公司11名驾驶员仅有6人签订《安全生产责任书》；隐患排查不彻底，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未结合企业实际建立健全隐患排查制度，未对棉籽装卸过程中存在的安全隐患进行排查检查；安全操作规程不健全，未针对棉籽装卸过程建立安全生产规章制度及操作规程；应急管理不到位，企业生产安全事故应急预案编制不规范，未经专家评审，未在有关部门进行备案，未按规定开展应急演练。

2.新赛生物蛋白公司：外包项目安全职责履行不到位，未对承包方的安全生产工作进行统一协调管理，未定期进行安全生产检查，未及时发现车辆自卸棉籽过程存在的安全隐患，企业主要负责人自开工以来未带队开展隐患排查；作业现场安全管理不到位，未制定棉籽入库、装卸等安全操作规程，未明确现场安全监管人员；公司制定了《仓库保管员职责》，但库管对自身职责不清，棉籽卸车过程中，库管对现场巡查不到位，未及时发现事故的发生；教育培训不到位，企业安全生产教育培训未做到全覆盖，签到表签到人数与实际人数不相符；对外包单位安全教育培训监督不到位，导致外包单位从业人员存在违章违规冒险作业的行为。

3.双河经济技术开发区：贯彻落实上级文件不深入，对安全生产十五条硬措施学习不到位，未有效推动高危行业企业购买安全生产责任险；安全生产隐患排查不细致，2023年11月21日对新赛生物蛋白公司开展督导检查，未排查出车辆自卸棉籽过程存在的安全隐患，对泰新商贸公司的安全监督检查不到位。

4.第五师双河市交通运输局：未严格按照“三管三必须”要求和“谁主管谁负责”原则，从严、从细、从实加强交通运输行业安全监管，对泰新商贸公司的安全生产检查指导不到位。

四、有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对有关单位的责任认定及处理建议

1.泰新商贸公司对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》[]规定，建议由师市应急管理局处以50万元罚款。并依据《第五师双河市安全生产工作考核办法（修订）》第十六条[]规定，对公司2023年度工作实行安全生产“一票否决”，建议由师市安委会进行全师通报批评。

2.新赛生物蛋白公司对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]规定，建议由师市应急管理局处以30万元罚款。

3.双河经济技术开发区对事故发生负有属地管理责任，依据《第五师双河市党政领导干部安全生产责任制实施细则》第五十六条第二款[]规定，建议由师市安委会进行全师通报批评。

4.第五师双河市交通运输局对事故发生负有行业监管责任，依据《第五师双河市党政领导干部安全生产责任制实施细则》第五十六条第二款规定，建议由师市安委会进行全师通报批评。

（二）对有关人员的责任认定及处理建议

1.对现场作业有关人员的责任认定及处理建议

也某某（当事人）：男，群众，泰新商贸公司驾驶员，对事故发生负有直接责任，鉴于也某某已在事故中死亡，不予责任追究。

2.对泰新商贸公司有关人员的责任认定及处理建议

段某岗：男，群众，泰新商贸公司法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，对安全生产工作重视不够，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未建立完善安全生产规章制度，未制定安全教育培训计划，未明确各岗位的安全生产责任人员、责任范围、考核标准并推动有效落实。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[]规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]规定，建议由师市应急管理局处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.对新赛生物蛋白公司有关人员的责任认定及处理建议

黄某瑜：男，中共党员，新赛生物蛋白公司总经理，作为公司安全生产第一责任人，对承包单位开展的工作不清楚、不了解，督促、检查承包单位安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[]第一项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项[]规定，建议由师市应急管理局处上一年年收入百分之四十的罚款；建议按照干部管理权限，由新赛股份公司党委依规依纪进行处理。

其他责任人员建议由新赛股份公司进行调查处理，并报师市应急管理局、工信局审核同意后执行。

五、事故整改和防范措施

（一）汲取教训，严格落实主体责任

泰新商贸公司、新赛生物蛋白公司要深刻汲取此次事故惨痛教训，切实增强安全生产红线意识、底线思维，严格落实企业安全生产主体责任，深入学习《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》等相关法律法规，推动落实全员安全生产责任制和各项安全生产管理制度以及操作规程；要强化承包商的管理，主动对外包外租单位的安全生产工作进行督促、检查，提出相应整改意见建议；要从资质审查、合同签订、员工进场、直接作业环节加强外包方作业现场安全监管，充分运用员工现场监督和视频监控等手段，将风险隐患由被动检查向主动预防转变，确保承包单位安全风险得到有效保障；新赛股份公司要加强对下级单位安全生产工作的监督管理，做好监督检查和指导工作，确保各项制度措施落实落地，切实保障职工群众生命财产安全。

（二）夯实基础，强化部门监管责任

师市各有关部门和单位要进一步深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，牢牢树立以人民为中心的发展思想，把“两个至上”“两个根本”落在实处；大力推进企业开展安全生产风险分级管控和隐患排查双重预防机制建设，加大安全生产违法违规行为查处力度，持续深入开展工贸行业专项整治，继续将外包外租和运输行业纳入重点监督检查范围，加大检查频次，强化执法力度，彻底消除各类安全风险隐患；要严格落实“三管三必须”要求，认真开展隐患整治“回头看”，进一步加强对工贸企业和运输企业的指导督促力度，靠前一步，主动作为。

（三）加强培训，提升人员安全意识

各生产经营单位要牢固树立安全发展理念，建立健全以全员安全生产责任制为核心的各项管理制度，完善安全生产管理机构配置，明确并严格落实安全生产工作职责；要认真开展“三级”安全教育培训，特别是对新入职人员的岗前培训，考核合格后方可上岗作业；要加强案例警示和典型事故案例分析，提升员工的风险意识，加强员工在现场作业的自我保护能力，从而提高从业人员业务水平，确保作业现场所有人员安全培训到位、监督管理到位、防护措施到位、规程履行到位。

（四）加大投入，提高企业安全水平

各生产经营单位要加大安全生产投入力度，积极为企业员工购买安全生产责任保险，大力改善企业安全生产条件，不断加强安全技术管理措施，狠抓安全措施落实；可通过购买服务的方式聘请本行业领域专家对企业安全生产工作进行指导帮助，进一步增强企业员工安全生产意识和自我保护意识，切实提高企业本质安全水平，为师市经济社会高质量发展提供坚强有力的安全保障。