2023年6月17日13时40分许，位于天津市宁河区潘庄农场的天津嘉立荷牧业集团有限公司第七奶牛场分公司院内，天津市宁河区天隆源畜牧养殖专业合作社雇佣人员魏朝龙在驾驶夹包装载机进行倒车时，将一名正在青贮窖旁厂内道路进行车尾合帮作业的于敬双撞挤在货车右后尾部，造成于敬双当场陷入昏迷状态，后经送医抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）142万元。

事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复同意，组织成立了宁河潘庄农场天隆源养殖合作社“6·17”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急管理局、公安宁河分局、区农业农村委、区总工会、潘庄镇人民政府派人组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，并邀请区纪委监委介入事故调查，依法对公职人员涉嫌违法违纪和失职渎职问题开展审查调查。

经调查认定，宁河潘庄农场天隆源养殖合作社“6·17”一般车辆伤害事故是一起因职工违章操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.天津嘉立荷牧业集团有限公司（以下简称嘉立荷公司）

天津嘉立荷牧业集团有限公司（曾用名：天津嘉立荷牧业有限公司），成立于2007年，企业类型为有限责任公司，位于天津市北辰区小淀镇滦水西路6号，是一家以从事畜牧业为主的企业。企业注册资本49000万人民币，实缴资本42000万人民币。法定代表人徐宝良，统一社会信用代码为91120113663051781N，经营范围：许可项目：牧畜饲养；种畜禽生产；种畜禽经营；兽药经营；动物诊疗；饲料生产；农产品质量安全检测；水产养殖。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：牧畜销售；饲料原料销售；畜牧机械销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；环境保护监测；草种植；谷物种植；水果种植；蔬菜种植；谷物销售；新鲜蔬菜批发；新鲜蔬菜零售；鲜肉零售；初级农产品收购。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.天津嘉立荷牧业集团有限公司第七奶牛场分公司（以下简称嘉立荷公司第七分公司）

天津嘉立荷牧业集团有限公司第七奶牛场分公司，非独立法人单位，系天津嘉立荷牧业集团有限公司的分公司，企业负责人李玉龙，注册地址天津市宁河区潘庄镇潘庄农场，统一社会信用代码91120221MA05JDPMXM，经营范围：奶牛养殖；生鲜奶销售；奶牛繁殖、养殖技术开发及服务；奶牛及其副产品销售；奶牛收购；普通货运。

3.天津市宁河区天隆源畜牧养殖专业合作社（以下简称天隆源养殖合作社）

天津市宁河区天隆源畜牧养殖专业合作社，企业类型为农民专业合作经济组织，法定代表人李丽男，主要负责人朱长才，注册地天津市宁河区潘庄镇大贾村北，统一社会信用代码93120221675990938H，经营范围：猪、牛、驴、羊、鸡养殖、销售；淡水鱼、虾、蟹养殖、销售；蔬菜、水果、玉米、大豆、高粱、燕麦、苜蓿、食用菌种植、销售；牛奶销售；组织采购、供应成员养殖和种植所需的生产资料；引进新技术，为成员开展技术培训、技术交流和信息咨询服务，本合作社产品出口（国家法律法规禁止的除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）涉事人员相关情况

1.韩某某，男，44岁，燕麦草裹包、倒包作业人员组织者，夹包装载机车主和裹包机机主，系天隆源养殖合作社雇佣人员。事发时不在事故现场，在外地出差。

2.王某某，女，46岁，燕麦草裹包、倒包工作组织者，与夹包装载机车主、裹包机主韩振明为夫妻关系，系天隆源养殖合作社雇佣人员，事发时不在事故现场。

3.朱某某，男，49岁，天隆源养殖合作社总经理，同时为燕麦草倒运、裹包、倒包施工作业现场兼职安全管理人员，事故发生时未在现场安全监督指导。

4.马某某，男，37岁，系嘉立荷公司第七分公司副经理，负责日常燕麦草场地安全检查工作，事故发生时未在现场安全监督指导。

5.于某某，男，42岁，死者，货车司机、车主。系天隆源养殖合作社雇佣人员。

6.魏某某，男，58岁，夹包装载机驾驶人员（肇事者），系裹包、倒包组织人韩某某雇佣人员。

（三）项目基本情况

嘉立荷公司第七分公司有意向收购天隆源养殖合作社的燕麦草，为方便检查燕麦草质量，同时节省运费和装卸费，嘉立荷公司将青贮窖附近区域出借给天隆源养殖合作社进行燕麦草打包、码放作业。

天隆源养殖合作社雇佣韩某某、王某某夫妇及其作业队伍进行燕麦草打包、码放作业。

（四）事故发生经过

2023年6月17日13点40分左右，于某某（死者）驾驶牌照为津C65110货车运输燕麦草结束后，在嘉立荷公司第七分公司厂区道路上进行关闭货车车尾门作业，当于某某即将完成关闭右侧车尾门作业离开时，魏某某驾驶夹包装载机在倒车过程中不慎将于某某撞挤在货车右后尾处，造成于某某当场倒地晕倒，夹包装载机尾部右侧同时也将货车右侧尾部的紧线器撞掉，尾灯当场撞坏。

事故发生后，魏某某和王某乙二人立即打120寻求医疗救护，大约10分钟后，120医疗救护车赶到，立即将于某某送往了宁河区医院进行抢救治疗，于某某于17日15时05分确认死亡。

（五）事故现场情况

事故发生在嘉立荷公司第七分公司院内，事故地点位于青贮窖区和原料草棚区之间厂内道路上，坐标为东经117°25'，北纬39°18'。

经现场勘验，事故现场情况如下：

运草货车停放在事故发生地点——厂内道路上，后车尾门处于关闭状态，车尾部有明显被车辆撞击痕迹，右后车尾灯已经被撞移位，车尾右侧地面上有被撞掉的车身紧线器元件，该地面上有少许已蒸发干的液体留存残迹。

装卸区放置有一台夹包装载机，该车左倒车镜缺失，车尾部右侧配重铁平台上有大量食物残迹，车尾右侧配重铁平台上有冷风压缩机撞歪撞碎痕迹。事发时，出于抢救受害人员需要，将该夹包装载机挪到事故发生地点西30米处。

（六）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为 142 万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

(一）事故报告及应急救援处置情况

17日13点40分左右事故发生，现场作业人员魏某某和王某某立即拨打120，120到达现场后，将于某某送往天津市宁河区医院进行抢救。15时05分，于某某经抢救无效死亡。15时30分左右，天隆源养殖合作社总经理朱某某在宁河区医院让于某某哥哥拨打110上报事故情况。17时许，嘉立荷公司副总经理李某某向宁河区应急管理局上报该事故。宁河区应急管理局在接到事故报告后在规定时间内向天津市应急管理局值班室上报了该事故，并第一时间赶赴现场开展前期现场勘验工作。

（二）事故报告及应急救援处置情况评估

在本次事故应急救援处置过程中，应急处置响应迅速，现场救援及时，但天隆源养殖合作社上报事故时间超过1小时，涉嫌迟报事故。没有发现应急处置过程存在其他问题。

三、事故原因分析

魏某某在未确认作业周边环境的情况下违章驾驶夹包装载机倒车，将附近进行关闭货车尾门作业的于某某撞挤到货车尾部，是导致事故发生的直接原因。

（一）直接原因分析

魏某某未经装载机专门安全教育培训，违章上岗操作夹包装载机，使用不安全设备，导致发生事故。

通过事故现场勘查、询问等资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响，未产生不良社会舆论。

（二）间接原因分析及相关单位存在的主要问题

1.天隆源养殖合作社安全管理基础薄弱，主体责任落实不到位

一是公司未结合自身实际情况逐级逐岗建立健全全员安全生产责任制，明确各岗位人员的安全职责[[[]《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第八条第一款：生产经营单位的主要负责人应当建立健全从主要负责人到一线岗位员工的所有从业人员、覆盖管理和操作所有工作岗位的全员安全生产责任制，明确安全生产责任范围、考核标准和奖惩措施，逐级、逐岗位签订安全生产责任书，并定期进行监督考核。]]，安全责任制执行性不强；二是公司缺少安全生产风险分级管控制度和隐患排查治理双重预防机制、交叉作业安全管理、外包作业安全管理等部分安全管理制度[[[]《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十二条：生产经营单位的主要负责人应当依法组织制定本单位安全生产规章制度，主要包括：（五）安全风险分级管控制度；（七）重大危险源和危险作业管理制度。]]，导致公司交叉作业、外包作业等无章可循；三是公司未制定涉事夹包装载机等部分设备的安全操作规程[[[]《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十三条：生产经营单位的主要负责人应当依照法律、法规、规章和标准，结合本单位生产工艺流程、技术设备特点以及岗位作业安全风险等情况，组织制定安全生产操作规程。安全生产操作规程应当覆盖本单位生产经营的全部作业活动，并明确安全操作要求、作业环境要求、作业防护要求、禁止事项、紧急情况现场处置措施等内容。]]，对夹包装载机等器具的操作使用缺乏安全管理。

2.天隆源养殖合作社对作业人员的安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄

天隆源养殖合作社未对雇佣货车司机于某某和夹包装载机司机魏某某进行安全教育培训[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能……

]]，导致二人安全意识淡薄，致使于某某站立在夹包装载机经过的危险区域进行关闭车尾门作业。魏某某不掌握夹包装载机的安全操作技能，在未确认作业周边环境的情况下违章驾驶夹包装载机倒车，将附近进行关闭货车尾门作业的于某某撞挤到货车尾部，导致事故发生。

3.天隆源养殖合作社对裹包作业的隐患排查治理工作不到位，未及时发现并消除事故隐患

天隆源养殖合作社未对燕麦草运输及裹包作业进行事故隐患排查治理，没有及时发现并消除作业现场存在的各类事故隐患，导致裹包作业现场存在未对裹包作业进行风险分析、夹包装载机倒车镜缺失、作业人员安全教育培训不到位等诸多事故隐患。

4.嘉立荷公司第七分公司对外来作业人员的安全管理不到位

嘉立荷公司第七分公司作为收草方，对本单位收草施工现场缺少安全指导和隐患排查治理，未按照其与天隆源养殖合作社签订的《安全管理协议》要求派专人任现场安全员对日常施工现场进行有效的安全监督、检查。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）刑事责任追究

魏某某涉嫌过失致人死亡罪，于2023年6月17日被公安机关刑事拘留，6月29日被取保候审。

（二）责任单位

天隆源养殖合作社对裹包作业现场的安全管理不到位、对作业人员的安全教育培训不到位、对作业现场的事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议由天津市宁河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。]]，对其处30万元人民币罚款的行政处罚。

（三）责任人员

1.天隆源养殖合作社总经理朱长才

朱某某作为天隆源养殖合作社的总经理，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。]]，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产职责，导致事故发生，对事故发生负有管理责任，事故发生后未在1小时内向负有安全生产监督管理职责的部门上报事故，建议由天津市宁河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条 生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。]]，对朱某某依法处2022年度年收入百分之六十罚款的行政处罚。

2.嘉立荷公司第七分公司相关人员

嘉立荷公司第七分公司经理李某某、副经理马某某、生产总监常某某，对外来作业缺少安全指导和隐患排查治理，对事故发生负有管理责任，建议嘉立荷公司对上述人员按照公司规定严肃处理，并将处理结果报送至宁河区应急管理局。

五、事故整改和防范措施

1.天隆源养殖合作社要深刻吸取事故教训，举一反三，认真学习《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，加强对员工的安全教育培训，提高员工和外包雇佣人员的安全生产意识及操作水平，加大对车辆装卸作业、裹包作业的安全管理力度，及时发现并消除事故隐患。

2.嘉立荷公司要加强对外来施工人员的安全管理工作，对承包、承租单位的安全生产工作要进行统一协调管理，按照规定要求进行安全检查，及时与外来施工作业单位对接，发现隐患问题要建立台账，及时督促整改，避免类似事故再次发生。

3.潘庄镇人民政府、区农业农村委要严格落实属地、行业安全监管职责，分析研判本地区、本领域重点行业的安全风险，细化工作措施，确保各项安全生产专项整治工作传达部署到位，安全检查到位，落实好行业及属地对农业企业的安全监管职责。