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吐鲁番银光民爆有限公司“8·26”事故调查报告

文档来源：托克逊县应急管理局		更新日期： 2025年02月09日	点击数：
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吐鲁番银光民爆有限公司“8•26”物体
打击死亡事故调查报告

2021年8月26日12时左右，新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿专业承包单位吐鲁番银光民爆有限公司一名员工，正在西矿体+2774边坡处理浮石时不慎被石块砸伤，矿山接到通知后立即赶到现场，组织人员进行施救，约上午12点30左右从作业面下方将人员救出，随后送上艾维尔沟120救护车接走抢救，经伤者转院至新疆化肥厂职工医院，于16时30分左右确认人员已经死亡，直接经济损失7万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，托克逊县人民政府成立了吐鲁番银光民爆有限公司“8•26”物体打击死亡事故调查组,县应急管理局、公安局、人社局、纪委监委、自然资源局、总工会等部门负责同志为成员，对该起事故进行了调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过及原因，对事故人员伤亡和直接经济损失情况进行了复核确认。认定了事故性质和事故企业责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了整改意见和防范措施。
一、基本情况
(一)新疆天业集团矿业有限公司
新疆天业集团矿业有限公司于2008年07月10日在托克逊县注册成立,统一社会信用代码：xxxxx，法定代表人：邵玉民，注册资本：xxxxxx万元人民币，住所：xxxx，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，营业期限：2008年07月10日至2028年07月09日，经营范围：石灰岩的开采加工和销售;矿业投资及收益矿产品的销售;石灰、石灰石生产与销售石灰粒、石灰石粒生产与销售;石灰沫、石灰石沫的生产与销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿已取得安全生产许可证，许可证编号：xxxx,有效期：2019年01月12日至2022年01月11日；采矿许可证编号：xxxx,有效期：2011年12月26日至2041年4月26日；安全生产标准化三级企业，证书编号：xxxx，有效期至：2022年11月19日。
（二）新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿
.	新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿地理坐标为：东经87°23′15″，北纬43°03′26″，距艾维尔沟煤矿西约18千米。至乌市运距138千米，至托克逊县城140千米，至新疆天业集团所在地石河子288千米。是新疆天业集团矿业有限公司的石灰石原料的主要供应基地。
新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿始建于2007年7月，2009年7月投产，现有员工10人,其中管理及工程技术人员6人。采矿、破碎生产线对外承包。矿区面积1.6673平方公里。划定资源量7500万吨。目前公司已建成了两条破碎筛分线，年生产能力240万吨，近两年根据市场对原料的需求量，每年需生产石灰石120万吨。
矿区以西大沟为界划分为东矿体、西矿体。开采方法：采用自上而下水平分层台阶式露天开采的方法。
开拓方式：采用公路开拓，自卸汽车运输方案。
开采工艺流程：凿岩机穿孔→中深孔爆破→挖掘机采装→汽车运输至破碎厂。
开采标高（m）：最低：2600；最高：3112
最终台阶标高（m）：3080、3056、3032、3008、2984、2960、2936、2912、2888、2864、2840、2816、2792、2768、2744、2720、2696、2672、2648、2624、2600
台阶高度（m）：24（生产台阶高度为12m，并段后为24m）
道路宽度（m）：8m
工作台阶坡面角（度）：下盘为60°，上盘及端帮为60°
最终边坡角：上盘44°，下盘41°
爆破方式：露天台阶中深孔爆破。采掘主要设备设施：装载机、挖掘机、履带式潜孔钻机、空压机、90型自卸矿卡、对讲机、电焊机、洒水车、变压器等。
（三）贵州开源爆破工程有限公司
贵州开源爆破工程有限公司于2002年08月01日在贵州省贵阳市注册成立，统一社会信用代码：xxxx，法定代表人：张宝亮，注册资本：xxxx万人民币，住所：xxxx，公司类型：有限责任公司(国有控股)，营业期限：2002年08月01日至2022年07月31日，经营范围：法律、法规、国务院规定禁止的不得经营;法律、法规、国务院规定应当许可(审批)的，经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营;法律、法规、国务院规定无需许可(审批)的，市场主体自主选择经营。爆破作业一级资质，爆破工程设计施工、安全评估、安全监理，爆破与拆除工程专业承包矿山工程施工总承包贰级;土石方工程基础工程施工非民用爆炸物品类爆破相关器材的经营;道路危险货物运输(1类1项、1类4项);机械设备租赁。
    贵州开源爆破工程有限公司已取得安全生产许可证，许可证编号：xxxx,有效期：2019年10月17日至2022年4月17日；建筑业企业资质证书:xxxx,有效期：2018年02月02日至2020年11月03日(已过期)，资质类别等级；矿山工程施工总承包贰级,市政公用工程施工总承包叁级；爆破作业单位许可证(营业性),编号:xxxx,法定代表人:张宝亮,技术负责人:李玉军,有效期：2019年09月05日至2022年7月17日,资质等级:一级,从业范围:设计施工，安全评价，安全监理。   
（四）吐鲁番银光民爆有限公司
吐鲁番银光民爆有限公司于2013年12月24日在托克逊县注册成立，统一社会信用代码 ：xxxx，法定代表人： 孙志超，注册资本：xxxx万元人民币，住所：xxxx， 公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，营业期限：2013年12月24日至长期，经营范围：爆破作业设计施工，安全监理(三级);现场混装乳化铵油炸药的生产;机械设备(切割机、打磨机、电焊机除外)租赁;计算机软件开发与销售;矿山设备及配件销售;矿山工程施工总承包叁级;建材销售;石灰石销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
    吐鲁番银光民爆有限公司已取得安全生产许可证，许可证编号：xxxx,有效期：2019年04月04日至2022年04月03日；建筑业企业资质证书:xxxx,有效期：2016年11月17日至2021年11月17日(已过期)，资质类别等级；矿山工程施工总承包叁级，爆破作业单位许可证(营业性),编号:xxxx,法定代表人:孙志超,技术负责人:王毅,有效期：2021年05月06日至2024年05月12日,资质等级:叁级,从业范围:设计施工，安全监理。   
（五）合同签订情况：
吐鲁番银光民爆有限公司经保利集团总经理办公会批准，于2013年12月24日正式成立,注册地为新疆维吾尔自治区托克逊县。公司原隶属于山东银光民爆器材有限公司,是集现场混装产品研发、生产、矿山一体化总承包服务企业。
2015年保利集团旗下的民爆板块中的山东银光民爆器材有限公司与澳瑞凯联合，成立了保利澳瑞凯公司，在保利澳瑞凯公司成立后，按照保利集团内部公司的业务整合，将吐鲁番银光民爆有限公司划转到贵州久联民爆器材发展股份有限公司（股票代码xxxx），后更名为保利联合化工控股集团有限公司（简称“保利联合”）。
贵州开源爆破有限公司原属于贵州盘江化工集团有限公司，在保利集团内部公司业务的整合过程中，也于2018年也划归到了贵州久联民爆器材发展股份有限公司，后更名为保利联合。此时，吐鲁番银光民爆有限公司与贵州开源爆破有限公司即同为上市公司保利联合化工控股集团有限公司的一级子公司。
2019年，为了做好集团爆破一体化服务板块的顶层设计和资源整合，将分散到各个爆破公司的资质、人才、信息资源整合在一起，实现对爆破施工板块人、财、物统一集中调配，注册成立了保利特能工程有限公司，公司成立后，统一管理保利联合目前下属各级公司所持有的爆破公司，推动爆破服务一体化转型升级，吐鲁番银光民爆有限公司与贵州开源爆破有限公司的股权从上市公司变更到保利特能工程有限公司，相关程序已经履行完毕，股权正在变更中。
新疆天业集团矿业有限公司与贵州开源爆破工程有限公司的开采、破碎加工合同签订时间为：2020年12月16日；有效期至：2023年12月15日，同时一并签订了非煤矿山外包工程安全生产管理协议；贵州开源爆破工程有限公司与吐鲁番银光民爆有限公司的露天采矿基建爆破工程合同签订时间为：2020年11月27日；有效期至：2023年11月26日，合同编号为：xxxx；2020年11月3日，新疆招标有限公司向吐鲁番银光民爆有限公司（联合体：贵州开源爆破工程有限公司）下发了成交通知书，招标编号为：xxxx。
二、安全生产组织机构设置及安全生产管理现状
（一）新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿
新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿于2021年1月1日成立了安全领导小组,主任由矿长张雷担任,副主任由李正江担任,成员有朱斌、白小平、李刚、姚磊、李强、陈尚勇。下设安全管理部，负责人由安全副矿长李正江担任。矿长张雷持有主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，证号为：xxxx，2020年09月11日至2023年09月10日，安全副矿长李正江持有安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证，证号为：xxxx，2021年06月30日至2024年06月29日，生产副矿长朱斌持有安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证，证号为：xxxx，2020年07月06日至2023年07月05日
安全员白小平持有安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证，证号为：xxxx，2021年06月30日至2024年06月29日。
（二）吐鲁番银光民爆有限公司
吐鲁番银光民爆有限公司和贵州开源爆破工程有限公司于2021年1月1日成立了联合项目部，项目部总经理由王毅担任，项目负责人由李强担任，现场专职安全员由王骏担任，下设综合科，采矿班、挖运班、破碎班，综合科由李正清负责，采矿班由杨仲师负责，挖运班由姚晨负责，破碎班由周霖负责。保利特能工程有限公司2021年8月23日任命王毅为吐鲁番银光民爆有限公司总经理，公示时间为：2021年08月23日至2021年08月27日（五个工作日），王毅无主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，项目负责人李强持有主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，证号为：xxxx，2019年07月18日至2022年07月17日，安全员王骏持有安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证，证号为：xxxx，2019年03月28日至2022年03月27日。
三、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
    2021年8月26日7点50分左右,项目部召开班前会 ，会议由杨建仁主持会议，凿岩队的杨均雄、杨平建、杨仲师、杨新均、杨钧显、吴唐斌、吴权敏、吴玉福、石庆远、石勇葵等10人参加了班前会，班前会上安排了安全方面的注意事项，会后由杨建仁开皮卡车把凿岩队的10人拉到西矿体+2774m水平平台路口，杨均雄和杨仲师二人在路口下车，杨建仁在车上给他们两个人说：尽量把+2774m水平平台下方的浮石处理掉，实在不好处理的话就打眼，等到8月31日放炮处理，然后杨建仁把其余的人拉到东矿体+2810m水平平台，人员全部下车之后，杨建仁去南梁坡开空压机，随后杨建仁去+2700m水平平台看了一下，这时杨仲师用对讲机喊话，让杨建仁拿一个千斤顶送到+2774m水平平台，10点20分左右，杨建仁从+2700m水平平台到南梁坡拿上千斤顶后到+2774m水平平台，这时杨均雄和杨仲师二人在+2774m水平平台上，+2700m水平平台上还有挖掘机在装车，杨均雄用千斤顶开始把浮石往上顶，千斤顶和浮石之间加一根1.8米的钢钎，杨均雄在浮石的上部,杨建仁和杨仲师在浮石的南面(左侧)，顶了5分钟左右,浮石松动,杨均雄感觉不对,开始向上部跑,结果浮石往南面倾倒，压到杨仲师的腰部后滚了下去，此时杨建仁和杨均雄一起把杨仲师反过来(当时面部朝下)，当时杨仲师已发不出声，杨建仁用对讲机喊姚晨说：“上面出事了，赶紧到+2774m水平平台来”，11时30分左右，姚晨和东矿区的人，天业矿的李正江、朱斌和白小平也陆续到达事故现场，众人一同把杨仲师用担架抬到+2774m水平平台上，12时00分左右,焦煤集团的救护车到达事故现场，把杨仲师抬到救护车上,在焦煤集团医院转车后送往化肥厂医院,   17时20分左右，到达化肥厂医院,医生做完心电图后，宣布杨仲师已死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，托克逊县人民政府成立了事故调查组,并要求事故单位做好死者善后处理事宜，2021年8月29日，经过双方协商，已签订赔偿协议，按照赔偿协议,2021年8月30日赔偿款已支付完毕。
四、事故伤亡和经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失7万元。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
凿岩队队长杨建仁默认并参与+2774m水平平台下方的排险作业,现场作业人员杨仲师违章作业，是导致发生此起死亡事故的直接原因，鉴于其已死亡，不再追究相关责任。
（二）间接原因
1、新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿、吐鲁番银光民爆有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：    
（1）建立、健全本单位安全生产责任制；
（2）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；
（3）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（4）保证本单位安全生产投入和有效实施；
（5）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（6）组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案；
（7）及时、如实报告生产安全事故。
2、新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿、吐鲁番银光民爆有限公司违反了《金属非金属矿山安全规程》4.2之规定， 矿山企业应设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。
专职安全生产管理人员应由不低于中等专业学校毕业(或具有同等学历)、具有必要的安全生产专业知识和安全生产工作经验、从事矿山专业工作五年以上并能适应现场工作环境的人员担任。
3、新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿、吐鲁番银光民爆有限公司违反了《金属非金属矿山安全规程》4.3 之规定，矿山企业应认真执行安全检查制度。企业安全生产管理人员应根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的事故隐患，应立即处理；不能立即处理的，应及时报告本单位有关负责人。检查及处理的情况应记录在案。
4、新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿、吐鲁番银光民爆有限公司违反了《金属非金属矿山安全规程》4.15之规定， 露天矿山，应保存下列图纸，并根据实际情况的变化及时更新：地形地质图；采剥工程年末图；防排水系统及排水设备布置图。
    5、吐鲁番银光民爆有限公司在西矿体开采时，位于+2774m水平工作面的坡度近直立状，达九十度左右，违反了《金属非金属矿山安全规程》5.1.2 之规定，露天开采应遵循自上而下的开采顺序，分台阶开采，并坚持“采剥并举，剥离先行”的原则。
6、吐鲁番银光民爆有限公司在西矿体开采时，位于+2774m水平上部多处留有伞檐，违反了《金属非金属矿山安全规程》5.2.5.7之规定， 露天采场各作业水平上、下台阶之间的超前距离，应在设计中明确规定。不应从下部不分台阶掏采。采剥工作面不应形成伞檐、空洞等。
　 （三）事故性质
经事故调查组调查认定，吐鲁番银光民爆有限公司
“8•26”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故单位及相关责任人员的处理
（一）对事故单位的处理
吐鲁番银光民爆有限公司对此次事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议由托克逊县应急管理局给予吐鲁番银光民爆有限公司50万元的罚款。
（二）对事故责任人的处理
1、孙胜利，新疆天业集团矿业有限公司总经理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，《金属非金属矿山安全规程》4.2之规定，在此起事故中负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定（发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款），建议由托克逊县应急管理局给予新疆天业集团矿业有限公司总经理孙胜利1.84万元的罚款。
2、张雷，新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿矿长 ，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，《金属非金属矿山安全规程》4.3和4.15之规定 ，在此起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定（发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款），建议由托克逊县应急管理局给予新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿矿长张雷1.48万元的罚款。
3、王毅，吐鲁番银光民爆有限公司总经理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，《金属非金属矿山安全规程》4.2、4.3、4.15、5.1.2 、5.2.5.7之规定 ，在此起事故中负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定（发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款），建议由托克逊县应急管理局给予吐鲁番银光民爆有限公司总经理王毅3.02万元的罚款。
4、其他人员。责成新疆天业集团矿业有限公司科克萨特石灰岩矿、吐鲁番银光民爆有限公司按照企业内部管理规定，对事故发生负有责任的其他人员作出处理，处理结果向事故调查组书面汇报。
七、事故防范措施
为全面贯彻落实中共中央《 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，着力堵塞监督管理漏洞，着力解决不遵守法律法规的问题，提出以下建议：                            
（一）健全落实安全生产责任制，确保监管主体责任
到位。要建立完善安全生产责任体系，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制。建立健全安全生产组织和管理机制；建立健全安全生产监督检查和隐患排查治理机制；建立健全安全生产应急响应和事故处置机制。
（二）应当按照国家法律法规和标准规范组织生产经营活动，确保作业现场安全生产。应当设立安全生产管理机构，按规定配备专（兼）职安全生产管理人员，制定安全管理制度和操作规程，特别是临时用工人员纳入其安全管理体系，落实安全措施，加强作业现场管理和控制。
（三）组织事故案例剖析，加强电力建设工程施工人员安全教育。开展安全生产警示教育，召开事故案例分析会，组织所有作业人员全员参与，重点是学习、掌握作业现场的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施。避免造成人身伤害和财产损失，进一步提高施工作业人员的安全意识和防范技能。
（四）杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。按照相关规定组织开展安全生产教育培训工作。企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员、特种作业人员需经培训合格后持证上岗，新入场人员应当按规定经过三级安全教育培训考试合格后方可上岗作业。
（五）生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理和建档监控等制度。逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制。对排查出的事故隐患，应当按照事故隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并按照职责分工实施监控治理。
（六）生产经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生。事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用；对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置、设施、设备，应当加强维护和保养，防止事故发生。

吐鲁番银光民爆有限公司“8•26”物体
                       打击死亡事故调查组
                    2021年9月22日

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