患者安全文化相关概述
安全文化，是指以安全为目的，将文化的所有内涵向此方向推进，保持组织内的所有人员对安全有着共同的态度与价值取向。
患者安全，是指医院护理工作人员在对患者进行医疗服务得过程中，运用各种方法，尽可能预防和降低对患者造成伤害和不良影响。
患者安全文化，这一概念最早有singer等（2003）提出，其理论根据是一切以确保对患者没有损害为先。在医院护理工作中，患者安全文化主要是指护士在对患者的护理工作中，以“保证患者安全”为其价值观念和行为准则。
患者安全的内涵包括如下三个方面：
（1）技术安全：不发生误诊误治、不发生诊疗规范和操作规程规定之外的损害，不发生其它医源性损害。
（2）管理安全：因管理不当而致的意外伤害，如坠床、碰伤、跌倒、压疮、搬运意外及其它意外伤害。
（3）心理安全：不发生由于不良的医疗行为造成患者心理及精神的损害。如由于保护性医疗执行不好、沟通不当，给患者造成担心、疑虑、恐惧甚至巨大的心理压力。
2.1.2 护士与患者安全文化
通常在医疗卫生环境中，更多的是强调护理，这并非是否定治疗的作用与价值，而是表明护理在促进病人安全过程中的重要性。
关于护士对患者安全的影响，Vanderbilt大学研究发现：护理工作人员对患者进行医疗服务的时间与次数对提高病人安全非常有效。Aiken 认为护士的护理强度与患者的死亡率存在着一定的关联。Unruh研究证明：如果增加百分之十的护理人员，那么就会降低患者发生不良事件的概率。英国某项研究结果指出：护士的护理时间与床护比与患者的住院时间、抢救失败率等因素存在负相关关系。也就是说，护理时间越高，床护比越高，患者的住院时间越短、抢救失败率越低，越能够促进患者的痊愈。这一系列研究都表明：护理人员与患者之间有着密切的关系，护理工作越细致、护理人员越充足、护理行为越安全，越有利于患者的康复。护士作为预防和避免医疗事故的重要因素，在患者康复过程中发挥着重要的作用，Greenberg 认为:护士不仅仅提供辅助工作，同时还可以阻止医生的一些导致患者产生更坏、更严重的行为。护士是医疗系统内的一类尚未被完全开发和保护的重要资源。2015年IOM报告中明确指出护理对患者安全起决定性作用，护理管理不规范、护士消极怠工是患者安全最直接最危险的威胁。美国加利福尼亚地区对15所医院的患者安全文化情况的调查结果也表明：与其他医护人员对比，护士的患者安全认知程度能够更直观的显示患者安全管理水平。因此，越来越多的专家表明：护士队伍不稳定，将会大大影响医院的医疗水平、护理水平，并对医院形象造成强烈负面影响，从长远看，严重制约了医疗卫生服务事业的良好发展和进步。
重视护理，就意味着对患者安全的负责。在医护工作中，护士处于医护工作的最前沿，与患者在治疗、护理、服务、沟通等方面接触最为频繁。因此，在护理工作中出现的不良事件频率也相对较高。有研究表明：在护理工作中发生的安全问题比例高达40%，因此护士在承担患者安全不良事件中的责任数量相比也较高。
因此，提高护士对患者安全文化的认知，对于保障患者安全，提高医疗康复率，维护医患关系，创造良好的医疗环境，有着至关重要的作用。
2.2 护理文化
2.2.1 护理概述
自19世纪中期，南丁格尔创立护理专业以来，护理学科的发展已经走过了100多年的历程。
关于“护理”的定义，不同的学者、不同的时间段，对“护理”的理解也存在着一定的差异，这也反映出护理专业的发展以及社会对护理的需要。
彭美慈等 总结我国医疗护理相关经验与知识，深入探讨“什么是护理”。他指出，护理是保持对患者健康状态的动态关注，是帮助患者了解病情、以患者身体具体情况为基本点，为患者提供护理服务，以达到预防疾病、增强抵抗力、促进恢复的目的。这一界定充分结合了我国当前护理工作的实际，同时将病人的范围不限定在医院内，而是包括医院病人、其他病人乃至整个人类社会。
黄人健等 将“护理”定义为：充分调动人文、社会、自然科学等多学科知识，以个人、家庭、社会群体为服务对象， 对其健康状况进行了解，并对病人的健康进行照顾，从而减轻病人的痛苦，使其摆脱病痛，恢复健康，提高其生存质量。
王绣瑛指出:“护理学其主要任务是维护人的身心健康，预防疾病，在生老病死的各个阶段中配合医疗，进行护理，指导康复，慰藉垂危的病人。”
2000年，世界卫生组织在《护理工作范畴的报告》中提出，护士工作主要有以下四个方面:
（1）照顾患者:护士应该遵其护理本质，照顾病人，帮助病人完成病人不方便或者不能完成的日常生活活动。护士需要帮助病人克服焦虑、缓解压力、恢复健康。
（2）协助治疗:护士需要严格遵循医生给出的诊疗方案和计划。保持对病人的动态关注，并将病人的身体状况及时反馈给主治医生。
（3）健康指导:护士需要帮助患者了解疾病、认识其自身状况，指引其正确健康的生活方式，如饮食、康复训练等，预防疾病的再次发生或并发症的发生。
（4）协调沟通：护士是医生与病人沟通之间的纽带，因此护士应当及时将患者的具体情况反馈给医生，并与医生进行沟通，商讨更好的治疗与护理方案。
2.2.2 护理文化的涵义
所谓护理文化是指，护理人员秉持共同的价值取向与行为准则，创造良好的护理环境，从而形成一个统一的行动准则。
护理文化随着时代进步，也在不断发展。因为护理的对象是社会人群，而社会人群对健康的需求是随着时代和社会发展而相应变化的，因此要求护理工作不断适应人们不断变化的健康需求。总的来说，服务文化、形象文化、精神文化、制度文化、环境文化等是护理文化的组成部分，它们是医院文化的一部分，具有医院文化的功能。具体来说，护理文化可以分为三个层次：表层、中层、深层。表层的护理文化是指护理人员的形象文化，包括护理人员的仪表、服务态度等；中层的护理文化是指护理人员的制度文化，包括规范护理人员行为准则、奖惩标准、操作规范等；深层的护理文化是指护理人员的精神文化，包括护理人员的职业道德和专业理念等。当然，随着社会的发展，护理科学的进步，护理文化也在不断地完善与创新当中。
2.2.3 护理文化的功能
（1）导向功能
优秀的护理文化对引导护理人员的工作行为有非常重要的影响。具体来说，护理文化的导向功能主要表现为：能够使护理人员形成共同的价值取向与行为准则；通过具体的规章制度，确定护理人员的操作规范，约束护理人员的言行。最终使护理人员能够形成良好的职业认同感，自觉地为护理事业而不懈努力。
（2）激励功能
良好的护理文化能够营造出一种良好的医疗环境，使护理人员的工作得到医院、患者、社会等各方的认同与肯定。使每一位护理人员切实做到善良、投入、认真、创新、努力，并在对待每一位患者、处理护理工作的每一个细节的过程中，以最认真的态度对待。这种激励作用的效果将能够持久保持，且最有效率。
（3）协调功能
良好的护理文化能够保证护理人员在工作中团结各方，协调与患者安全相关的方方面面，积极地与医院、医生、患者进行沟通，促进问题的顺利解决，使患者能够尽快康复、医院的工作能够得到最大肯定，最终实现医院与患者的双赢。
2.3 理论依据
2.3.1 震波效应
震波效应，属于物理学范畴，是指地震时所发生的现象。震波需要以介质作为渠道来传输能量，而震中爆发出来的能量在扩散中会随着扩散距离的增加而不断损耗。
震波效应也出现在护理安全管理之中。患者安全并不仅仅是医院内某个部门、某个岗位、某位员工的责任，而是与每个部门、每个岗位、每位员工都有紧密的联系，其中任何环节出现问题，都是患者安全的严重威胁。护士作为医院工作人员的重要组成部分，距离安全管理最远，根据“震波效应”的原理，距离越远，震力越小。因此，对于护士来说，其约束力是医院医务工作者中最弱的。然而护士是距离患者最近，最贴近患者健康状态的，他们是最容易出问题的环节，是安全事故最多发的环节。所以，就需要我们充分重视处于医疗工作最边缘的护理工作，对每一件“可能发生”的安全隐患都当作“已经发生”来对待，秉持医疗无小事的理念，及时将安全隐患扼杀在摇篮中。
2.3.2 短板理论
短板理论，也称木桶效应。这一理论形容的是，由多块木板围成的水桶的盛水量不是由最高的木板决定，而是由最低的木板决定。也就是说，不管长板有多长，水桶的盛水量都不会因一块木板长度的增加而增加；但如果其中最短的一块木板的长度缩短，水桶的盛水量则会相应减少。即短板决定木桶的盛水量。
“短板理论”有三个推论:其一，只有木桶上的木板都保持一定的长度，才能够保证桶中的水够多；其二，一旦木桶中的某一块木板的高度低于其他木板，桶中的水就会流失；其三，要想增加桶中水的容量，就必须尽可能地加长短板的长度，而非长板的长度。
由此，可以将短板理论应用于护理工作中。由于护理工作处于医院管理工作的最前沿，医院对于护士的约束力最弱。一旦护理工作出现问题，将影响整个医院的医疗服务质量。因此，只有提高对护理工作的重视程度，提高对护理人员的安全文化教育，才能够从整体上提升医院的医疗服务质量。
2.3.3 奶酪理论
奶酪理论是指叠放在一起的若干片奶酪，光线很难穿透，但每一片奶酪上都有若干个洞，代表每一个环节所可能产生的失误或技术上存在的短板，当失误发生或短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，如果第二片奶酪的孔洞刚好与这道光线吻合，光线就穿透第二片奶酪，当许多片的奶酪的洞刚好形成串联关系时，光线就会完全穿过，此时就会发生安全事故或质量事故。
奶酪理论告诉我们，在医院安全管理中，护士对患者安全文化的认知是其中的一个环节，如果这个环节出现漏洞，很有可能导致医院整个安全管理系统出现问题。
3  研究对象与方法
3.1 研究对象
以2014年10月至2015年10月期间在临汾市人民医院参加临床护理实践工作的护士为研究对象。
纳入标准：
①笔者工作医院参与临床护理工作的护士；
②在告知调查对象研究目的的前提下，自愿参与调查的护士。
排除标准：
①在告知调查对象研究目的后，不愿参与调查的；或在调查期间因休假、外出等原因无法及时完成调查的护士；
②笔者所在医院参加临床实践时间的护理专业实习生。
3.2 研究方法
3.2.1 研究性质
本研究为非实验性研究，调查研究针对现状。
3.2.2 抽样方法
采用整群抽样的方法，选取2014年10月-2015年10月在我所在医院参加临床实践工作的220名护士。
3.2.3 研究工具
问卷调查法。
第一，调查护士基本情况。以研究目的为根据，设计护士基本情况调查问卷，内容主要有性别、年龄、学历、接受教育情况等。
第二，对护士患者安全文化进行调查。采用由国内学者李漓等翻译的HSOPS中文版“医院患者安全文化调查表”，目的是了解护士对患者安全文化的态度及其对患者安全文化的认知。本文采用的“医院患者安全文化调查表”，经Sorry .TS，Nva VF等人预试验、修订后与2004年发表，评估医院工作人员对患者安全问题、医疗错误及事件报告的看法，具有良好的信度（Cronbach's α 0.63-0.84）和效度（r＝0.23-0.60） 。该问卷经李漓等人翻译 ，本文沿用了这一调查表。患者安全文化调查问卷共包括12个维度，共计42个条目：科室的团队合作（4条）、组织学习与持续改进（3条）、管理者促进病人安全的期望和行动（4条）、对错误的沟通与反馈（3条）、对病人安全的总体认知（4条）、医院管理层对病人安全的支持（3条）、交接班与转科（4条）、科室间协作（4条）、沟通的公开性（3条）、不良事件上报频率（3条）、人力配置（4条）、对错误的非惩罚性反应（3条）。此外，还包括不良事件上报数量以及对医院安全文化等级评价。
调查表中的条目分为正向测试和反向测试，采用Likert五级量表计分法，“非常同意”或“总是”计5分、“同意”或“经常”计4分、“中立”或“有时”计3分、“反对”或“很少”计2分、“强烈反对”或“从不”计1分。各维度得分为维度下各条目得分的平均值，每个维度和条目均计算积极反应率，积极反应率高于75%即为优势项目，低于50%即为待改进项目。
3.2.4 知情同意
首先，向调查对象承诺，本次调查信息仅用于学术研究，所有调查对象均为匿名回答，且保证调查对象的个人相关信息不对外泄露，不涉及个人利益。
其次，向调查对象告知调查的目的，在明确调查目的之后，选取依然愿意主动参与调查的对象。
3.2.5 资料收集
本次调查时间为2015年10月，统一召集自愿参与调查的护士，集中发放问卷，调查完毕后，集中收取问卷。此外，在进行正式调查之前，随机抽取30名自愿参与调查的护士，对其进行预调查。根据预调查的结果，对调查问卷进行适当的调整，使问卷更加完善，更具信度与效度。在正式调查时，向参与调查的对象统一说明回答要求，对于疑问及时解答。
3.2.6 质量控制
（1）预调查
在进行正式问卷调查前，在小范围内随机抽取30名自愿参与调查的护士进行预调查，根据预调查的结果，对调查问卷进行适当的调整，使问卷更加完善，更具信度与效度。
（2）调查员的选取与培训
负责本次问卷调查的人员共4人，其中2人为经验丰富的主管护师，2人为在读护理研究生。在调查前，统一对调查员进行培训，使其掌握良好的调查技巧和认真的工作态度。
（3）问卷质量的控制
对于问卷质量的控制，主要从以下4个方面进行：
第一，调查对象知情同意。在调查前，调查对象会被告知本次调查的目的与用途，若调查对象依然愿意参与调查，则能保证问卷调查的可信度。
第二，问卷回答过程中单独作答。在问卷发放后，向调查对象说明在作答过程中独立进行，根据个人真实情况填写，避免不同调查对象互相之间的商量。
第三，调查前指出应注意事项，避免无效作答。采用匿名方式作答，在调查前告知调查对象应注意的问题，避免调查对象因客观失误造成调查失实。
第四，调查完毕后，进行仔细核查。每份问卷在填写完后，需要进行仔细核查，对个别疏漏和与事实不符的地方，要求调查对象根据真实情况及时修正和填补。
3.2.7 统计分析
采用Epidata建立数据库并双人双份录入，并对数据进行核查，以确保资料的准确和完整性。
（1）采用基本数据频数和比例对调查对象的性别、年龄、学历、科室分布等基本情况进行描述。
（2）不同人口学特征的护士对患者安全文化认知的差异性比较采用Mann-Whitney U法和方差分析法，对P值进行检验。
（3）采用非参数Spearman相关法分析职业认同感与患者安全文化认知的关系。
检验的过程中，以P＜0.05为标准，即当P＜0.05时，表示差异有统计学意义。