合 同 号 编 号
施工单位 监理单位
致
我方已按合同要求完成了 工程施工环境潜在影响调查，请予审查复核。
附件：环境保护污染源调查
项目环境负责人 日期
项 目 经 理 日期 |
监理单位审查意见：
专业监理工程师_________ 日期_________ 监理 工程师 日期 |
本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归档存放
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