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工 程 名 称
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工程详细地址
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建 设 单 位
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建筑面积（m2）
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工 程 造 价
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施 工 单 位
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设 计 单 位
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监 理 单 位
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试桩开工日期
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试桩竣工日期
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项目经理
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证 书 号
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施 工 员
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证 书 号
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安 全 员
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证 书 号
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材 料 员
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证 书 号
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项目经理： 施工员： 安全员： 材料员：
年 月 日
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施工单位意见： 签章：
年 月 日
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监理单位意见： 签章：
年 月 日
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建设单位意见： 签章：
年 月 日
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试桩安全生产条件审查意见：
签章：
年 月 日
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平阳规划建设局安全办： 签章：
年 月 日
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建设单位
（全称）
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联 系 人
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联系电话
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工程名称
（全称）
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工程地点
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设计单位
（全称）
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桩基类型
及规格
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施工单位
（全称）
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试桩数量
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监理单位
（全称）
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试桩时间
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检测单位
（全称）
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施工图
审查单位
（全称）
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