文山南鹰学校九年级学生__________，在毕业升学考试期间，学生及家长主动要求不跟随学校统一食宿由家长全权负责该考生的应考事务和赴考安全。为保障学生的安全，保证学生按时安全赴考，经家长、学校、学生三方磋商，达成如下协议：

　　1、学生家长或委托监护人，在学生考试期间包括往返路途中的一切事务，要加强管理，保障学生的人身和钱物安全，任何安全事故，学校概不负责。

　　2、学生家长或委托监护人，要做好考生的食宿等服务工作，保证考生的睡眠和饮食，保证考生按时安全赴考，任何影响考生考试的事故，学校概不负责。

　　3、学生家长或委托监护人，必须每堂考试前20分钟送学生到考场并亲自交给带队教师；在学生每堂考试结束返家后，家长亲自到考点接考生回家，回家途中要加强管理，严禁上网吧和游戏厅及私自下河下塘洗澡，防范一切安全事故，出现任何安全事故，学校概不负责。

　　4、学生家长或委托监护人，要保持与学校领队联系畅通，以便提供可能的帮助。

　　5、此责任书一式二份，学校、家长各执一份，双方签字生效。

班主任_____________

家长（委托监护人）_____________

学生_______________

　　                                文山南鹰学校

                                    2015年6月    日