床需要项目的24小时急诊检验服务。
　　（5）落实全面质量管理与改进制度，建立并执行标本核对制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
　　（6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。
　　（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
　　（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
　　8．病理质量管理与持续改进。
　　考核内容：
　　（1）病理工作能够满足临床工作需要。
　　（2）建立并执行标本核对制度。
　　（3）病理报告及时、规范、准确，有审核制度。
　　（4）冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。
　　（5）病理切片、蜡块保存符合规定。
　　（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
　　9．医学影像质量管理与持续改进。
　　考核内容：
　　（1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供临床需要项目的24小时急诊检查服务。
　　（2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
　　（3）医学影像资料质量符合临床工作要求。
　　（4）报告及时、准确、规范，有审核制度。
　　（5）环境保护与个人防护达到标准。
　　（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
　　10．药事质量管理与持续改进。
　　考核内容：
　　（1）贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》、《医疗机构中药饮片质量管理办法》等有关规定。
　　（2）药学部门布局合理，管理规范，具有提供中药服务的设备、设施，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
　　（3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
　　（4）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
　　（5）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。
　　（6）药事部门的人力资源配置合理，能适应中医医院业务需要。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
　　（7）开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。
　　（8）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。
　　（9）加强中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片调剂、煎煮及医疗机构中药制剂的质量控制。
　　（10）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。
　　11．输血质量管理与持续改进。
　　考核内容：
　　（1）落实《中华人民共和国献血法》有关规定，执行《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》。医院严禁非法擅自采血。
　　（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
　　（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度。
　　（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
　　（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
　　（6）掌握输血适应症，科学、合理用血。
　　12．医院感染质量管理与持续改进。
　　考核内容：
　　（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
　　（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
　　（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。
　　（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
　　（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
　　（6）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。
　　（7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。
　　13．病案质量管理与持续改进。
　　考核内容：
　　（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》等有关规定。
　　（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
　　（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
　　（4）建立病案管理制度并组织落实。
　　（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、中医药管理部门、医学会、保险机构、公安司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
　　（六）护理质量管理与持续改进。
　　1．健全护理管理组织体系。
　　考核内容：
　　（1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。
　　（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
　　（3）护理管理部门结合医院实际情况，制订护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
　　（4）设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。
　　（5）有院内紧急意外事件的应急预案。
　　2．护理人力资源管理。
　　考核内容：
　　（1）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与病人安全的需要。
　　（2）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
　　（3）西医院校毕业的护士应接受至少100学时的中医基础知识与技能培训。
　　（4）有各级各类护士的在职培训计划。
　　（5）实施对护士的绩效考核和工作评价。
　　3．建立健全护理管理与业务工作制度。
　　考核内容：
　　（1）有健全的护理工作制度、护理常规、操作规程等文件或手册，并有执行与监督的体制。
　　（2）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。
　　（3）落实相关护理工作制度、护理常规、操作规程。
　　4．制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
　　考核内容：
　　（1）建立并实施基础护理质量评价标准。
　　（2）建立并实施专科护理质量标准。
　　（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中。
　　（4）按照《病历书写基本基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。
　　（5）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。
　　5．以病人为中心，开展基础护理服务和护理专业技术服务。
　　考核内容：
　　（1）临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任。
　　（2）基础护理与等级护理的措施到位。
　　（3）护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务。
　　（4）对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。
　　（5）提供适宜的康复和健康指导。
　　（6）各种医技检查的护理措施到位。
　　（7）严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录。
　　6．中医护理开展情况及质量管理。
　　考核内容：
　　（1）开展整体护理与辨证施护。
　　（2）建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程，并加以执行。
　　（3）在专科（专病）中开展中医特色护理。
　　7．急危重症患者的护理质量。
　　考核内容：
　　（1）对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
　　（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。
　　（3）能够保证监护与抢救仪器设备使用中的有效性和消毒与灭菌的可靠性。
　　（4）保证对危重患者实施安全的护理操作。
　　（5）建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
　　8．护理差错报告和管理制度。
　　考核内容：
　　（1）建立与实施护理差错报告和管理制度。
　　（2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等。
　　（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
　　9．手术室与中心供应室的管理。
　　考核内容：
　　（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
　　（2）制订并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
　　（3）主动配合临床工作，满足临床需要。

　　三、医疗安全
　　医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全，特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故所造成的人身损害。
　　[评价指标]
　　（一）医疗服务安全。
　　考核内容：
　　1．加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
　　2．开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。
　　3．定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。
　　4．研究、分析重大医疗过失行为和医疗事故，改进医疗服务质量、提高医疗服务安全。
　　5．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
　　6．有保护医务人员职业安全的措施。
　　（二）建筑、设备、设施安全。
　　考核内容：
　　1．医院的建筑应当符合有关规范的规定。
　　2．医院设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。
　　3．消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时应有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。
　　4．具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等部门的用电需要。
　　5．医疗废物及污水处理符合有关规定。
　　（三）危险物品及要害部门安全。
　　考核内容：
　　1．建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。
　　2．有处理放射事故等意外事件的预案。
　　3．加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

　　四、医院服务
　　坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。
　　[评价指标]
　　（一）维护患者合法权益。
　　考核内容：
　　1．能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。
　　2．尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当事先获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。
　　3．适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。
　　4．建立并落实医患沟通制度。
　　5．及时、妥善处理和反馈患者的投诉。
　　6．尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。
　　（二）服务行为和医德医风。
　　考核内容：
　　1．贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。
　　2．有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
　　3．严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。
　　4．不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。
　　5．不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。
　　6．严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
　　7．严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。
　　8．严禁推诿、拒诊患者。
　　9．患者和社会对医疗服务比较满意。
　　（三）服务环境和服务流程。
　　考核内容：
　　1．门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。
　　2．服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。
　　3．入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。
　　4．优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。
　　5．采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
　　6．会诊医师按规定及时到位。
　　（四）严格价格管理，杜绝不合理收费。
　　1．因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。
　　2．不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。
　　3．执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。
　　4．不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用。
　　5．实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。
　　6．费用结算方式便捷。

　　五、医院绩效
　　医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。
　　[评价指标]
　　（一）社会效益。
　　考核内容：
　　1．在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。
　　2．认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。
　　3．承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。
　　4．积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。
　　（二）工作效率。
　　考核内容：
　　1．医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。
　　2．医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。
　　3．平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。
　　4．门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度的比较。
　　（三）经济运行状态。
　　考核内容：
　　1．药品收入及占总收入的百分比，其中中药收入占药品收入比例，中药饮片收入占药品收入比例，院内中药制剂收入占药品收入比例。药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。
　　2．单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。
　　3．医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较。
　　4．百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。
　　5．资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、流动资产收益率、固定资产收益率。
　　6．流动比率和速动比率。
　　7．成本核算。

　　六、中医医院部分评价指标
　　（一）一般指标。
　　1．卫生技术人员占职工人数的比例。
　　2．中医