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设备交出单位负责项目栏
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交出设备单位：
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交出设备名称：
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检修作业内容：
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设备内主要介质：
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作业时间： 年 月 日起至 年 月 日止
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设备隔绝安全措施：
确认人签字：
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审批人： 年 月 日
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检修单位负责项目栏
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检修单位：
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检修项目负责人：
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检修作业监护人：
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作业中可能产生的有害物质：
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检修作业安全措施（包括抢救后备措施）：
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审批人： 年 月 日
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分析项目
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合格标准
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分析数
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氧含量
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取样时间
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取样部位
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分析人
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终审审批：
审批签字： 年 月 日
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