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检修设备名称
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检修地点
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检修起止时间
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年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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检修内容
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设备交出安全措施：
设备交出负责人：
年 月 日
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检修安全措施：
检修项目负责人：
年 月 日
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设备所在单位审查意见
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年 月 日
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检修单位审查意见
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年 月 日
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设备部门终审意见
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年 月 日
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