| 生产检修作业单位 | ||||
| 作业起止时间 | 作业区域 | |||
| 作业内容 | 作业人数 | |||
| 安全监管人 | 作业负责人(号码) | |||
| 作业管理部门 | 管理责任人（号码） | |||
| 告知内容（存在风险、拟采取措施）： | ||||
| 告知内容（存在风险、拟采取措施）： 经办人： 年 月 日 | ||||
| 被告知单位 | ||||
| 被告知单位确认（拟采取措施、相关人员联系办法）： 确认人： 年 月 日 | ||||
填单说明：
1、本告知单由后行生产检修作业单位填写。
2、作业负责人为实际生产检修时现场负责人，管理责任人为作业所属部门相应负责人，被告知部门确认人为作业区域负责人。
3、本单一式三份，生产检修作业单位、被告知单位、安全环保部各保留一份。
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400-6018-655
