事 故 基 本 信 息

序 号

*事故发生时间

*天气气候

*事故发生地点

省 市

*发生地域类型

*发生区域类型

*事故发生部位

*事故类型

事故简要经过原因初步分析

工 程 概 况

*工程名称

*工程类别

*工程专业

工程规模 （平方米/延米）

工程造价 （万元）

*结构类型

*形象进度

*工程性质

投资主体

本工程第 几次事故

承包形式

开工日期

计划竣工日期

基本建设程序履行情况

□立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标 □施工图审查 □施工许可证 □质量监督 □安全监督

负责该工程安全生产监管单位

*建设单位名称

资质证书编号

资质等级

勘察单位名称

资质证书编号

资质等级

设计单位名称

资质证书编号

资质等级

*监理单位名称

资质证书编号

资质等级

监理总监姓名

注册证书编号

资质等级

施工总承包单位

*名 称

资质等级

企业性质

资质证书编号

安全生产许可证编号

法定代表人

安全考核合格证编号

项目经理姓名

安全考核合格证编号

专职安全人员姓名

安全考核合格证编号

本年度第几次事故

企业注册地

省 市

专业施工分包单位

*名 称

资质等级

企业性质

资质证书编号

安全生产许可证编号

法定代表人

安全生产考核合格证编号

项目经理姓名

安全生产考核合格证编号

专职安全人员姓名

安全生产考核合格证编号

本年度第几次事故

企业注册地

省 市

劳务承包

*名 称

资质等级

企业性质

资质证书编号

安全生产许可证编号

法定代表人

安全生产考核合格证编号

项目经理姓名

安全生产考核合格证编号

专职安全人员姓名

安全生产考核合格证编号

本年度第几次事故

企业注册地

省 市

事故人员伤亡情况

*死亡人员数量（人）

*重伤人员数量（人）

总人数

施工人员人数

非施工人员人数

总人数

施工人员人数

非施工人员人数

施工伤亡人员情况

姓名

性别

年龄

工种

用工形式

文化程度

从业时间

承包形式

伤亡情况