考核日期： 年 月 日
| 序号 | 考核项目 | 扣分标准 | 应得分 | 扣减分 | 实得分 | |
| 1 | 安全职责 | ①未对项目生产中的安全技术（含环境保护）全面负责的，扣10分。 | 10 | |||
| 2 | 编制方案及应急救援预案 | ①未组织编制相关工程施工组织设计（专项施工方案）的，扣20分； ②未组织编制施工现场应急救援预案的，扣10分； ③未制定生产岗位有毒有害物质的治理方案的，扣10分； ④未组织编制重大事故隐患的整改方案的，扣10分。 | 30 | |||
| 3 | 技术交底 | ①未编制项目的分部分项工程交底书的，扣20分； ②未会同项目有关人员对班组长、施工队长、作业人员进行安全技术交底的，扣10分； ③未履行签字手续的，扣10分。 | 20 | |||
| 4 | 检查与验收 | ①未定期组织对工程项目专项施工方案实施情况进行跟踪的，扣10分； ②未参加对各分部分项工程验收的，扣20分。 | 20 | |||
| 5 | 事故调查 | ①未参加项目部生产安全事故的调查处理的，扣20分； ②未对事故分析具体原因、提出整改措施的，扣10分。 | 20 | |||
| 考核项目合计 | 计5项 | 100 | ||||
| 考核结果 | 考核结果说明 | 90分以上：优良 | ||||
| 70分-89分：合格 | ||||||
| 69分以下：不合格 | ||||||
| 被考核人签字 | 考核人签字 | |||||
备注：考核满分值为100分。
机场安全生产绩效实施细则民航机场安全管理考核标准安徽省水利工程建设安全生产费用支出…公路水运工程建设项目安全生产费用使…冶金企业安全生产费用提取和使用情况…化工有限公司竣工安全保证金考核表仓库管理绩效的考核指标安全生产目标责任制考核表
安全生产绩效考核制度安全生产管理考核细则安全员考核办法及考核细则运维部运行绩效考核管理办法安全生产考核与奖惩办法（试行）消防安全管理考核细则安全生产责任制及考核办法某企业安全考核细则和评分标准
