考核日期： 年 月 日
| 序 号 | 考核项目 | 扣 分 标 准 | 应得分 | 扣减分 | 实得分 | |
| 1 | 贯彻安全生产制度、规程、规定 | ①未严格执行安全技术交底和有关安全生产规定的，扣5分； ②违章作业、不服从安全监督人员的指导的，扣5分。 | 15 | |||
| 2 | 安全技术操作规程 | ① 安全意识不强，在作业中未能认真学习执行本岗位安全技术操作规程的，扣5分。 | 20 | |||
| 3 | 防护用品 | ①在现场作业中，未能正确使用安全防护用品的，扣5分。 | 15 | |||
| 4 | 教育培训 | ① 未经安全生产教育培训，上岗作业的，扣5分； ② 特种作业人员有一人未持证上岗的，扣5分。 | 10 | |||
| 5 | 隐患排查 | ① 发现工作岗位存在安全隐患未能排查整改的，扣5分。 | 20 | |||
| 6 | 紧急安全情况 | ①在施工中发生危及人身安全的紧急情况，未能立即停止作业或撤离危险区域的，扣5分。 | 20 | |||
| 考核项目合计 | 计6项 | 100 | ||||
| 考核结果 | 考核结果说明 | 90分以上：优良 | ||||
| 70分-89分：合格 | ||||||
| 69分以下：不合格 | ||||||
| 被考核人签字 | 考核人签字 | |||||
备注：考核满分值为100分。
机场安全生产绩效实施细则民航机场安全管理考核标准安徽省水利工程建设安全生产费用支出…公路水运工程建设项目安全生产费用使…冶金企业安全生产费用提取和使用情况…化工有限公司竣工安全保证金考核表仓库管理绩效的考核指标安全生产目标责任制考核表
安全生产绩效考核制度安全生产管理考核细则安全员考核办法及考核细则运维部运行绩效考核管理办法安全生产考核与奖惩办法（试行）消防安全管理考核细则安全生产责任制及考核办法某企业安全考核细则和评分标准
