使用单位： 安装地点： 年 月
检漏型号及矿编号 | 硐室名称 | |||
试跳日期 | 欧姆表指示值 (KΩ) | 试跳情况 | 试跳人 | 备 注 |
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注：在“试跳情况”一栏中，如试跳正常划“√”，不正常划“×
“欧姆表指示值”一栏中，只填数字，不填单位。
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