| 姓名 | 性别 | 年龄 | 文化程度 | ||||
| 工作部门 | 工种 | 进厂时间 | 事故时间 | ||||
| 事故发生地点 | 受过何种安全教育、特 种作业持证情况 | ||||||
| 受伤部位 | |||||||
| 事故性质： 口未遂事故 口轻度伤害 口重度伤害 口死亡事故 | |||||||
| 事故经过描述： 当事人或目击者签字： 日期： | |||||||
| 部门责任人意见： 签字： 日期： | |||||||
| 分管安全责任人意见： 签字： 日期： | |||||||
| 事故原因分析： 公司安全专管员签字： 日期： | |||||||
| 事故责任认定及惩处意见： | |||||||
| 拟采取的事故防范措施： | |||||||
| 总经理意见： 签字： 日期： | |||||||
| 说明： | 1.凡本公司各类事故发生后，各部门各级人员应在第一时间上报集团现场安全部并组织力量 对人员和企业财产进行抢救，事故后组织保护现场。 2.本分析报告一式两份，必须在事故发生后的72小时内上交集团现场安全部一份，另留一 份存档备份。 | ||||||
| 3. 伤害程度划分见《伤害事故调查处理制度》。 |
调查人签字：
员工伤害事故调查及处理报告应急评审要素表应急预案要素评审表安全、职业卫生设施“三同时”管理登…规章制度评审记录表职业健康安全生产法律法规及其他相关…生产部门安全生产目标分解表采购部门安全生产目标分解表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
