登记编号： 登记时间： 年 月 日
| 事故发生时间 | 事故报告人 | ||||||
| 事故发生地点 | |||||||
| 事故发 生经过 | |||||||
| 事故原 因分析 | 负责人签名： 年 月 日 | ||||||
| 整改和 防范措施 | |||||||
| 事故处理记录 （包括责任人的处理和相关人员教育） | 记录人签名： 年 月 日 | ||||||
| 伤亡人员姓名 | 籍贯 | 性别 | 年龄 | 工种 | 受伤程度 | 家庭住址 | |
| 备 注 | |||||||
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