档案号：
| 姓名 | 性别 | 照片 | ||||||||||
| 籍贯 | 婚姻 | |||||||||||
| 文化程度 | 嗜好 | |||||||||||
| 参加工作 时间 | ||||||||||||
| 身份证号 | ||||||||||||
| 职业史及职业病危害接触史 | ||||||||||||
| 起止时间 | 工作单位 | 工种 | 接触职业病危害因素 | 防护措施 | ||||||||
| 年 月 日至 年 月 日 | ||||||||||||
| 年 月 日至 年 月 日 | ||||||||||||
| 年 月 日至 年 月 日 | ||||||||||||
| 年 月 日至 年 月 日 | ||||||||||||
| 既往病史 | ||||||||||||
| 疾病名称 | 诊断时间 | 诊断医院 | 治疗结果 | 备注 | ||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||
| 职业病诊断 | ||||||||||||
| 职业病名称 | 诊断时间 | 诊断医院 | 诊断级别 | 备注 | ||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||
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