工程名称： 施工企业： 验收阶段：
| 验收项目名称 | 实得分 | 验收项目名称 | 实得分 |
| 安全管理（10分） | 高处作业（10分） | ||
| 文明施工（15分） | 施工用电（10分） | ||
| 脚手架（10分） | 物料提升机与施工升降机（10分） | ||
| 基坑工程（10分） | 塔式起重机与起重吊装（10分） | ||
| 模板支架（10分） | 施工机具（5分） | ||
| 总计得分 | 评定等级 | ||
| 验收意见： 验收组成员签字： 总包企业安全负责人： （分管经理或安全科长） 总包项目经理： 项目专职安全员： 分包项目经理： 分包专职安全员： （公章） 年 月 日 | |||
| 监理评价意见： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 | |||
本验收记录抄送所在地质量安全监督站
施工组织设计/方案申报表施工组织设计(专项)施工方案报审表落地脚手架重点部位管控表附着式提升脚手架重点部位管控表重大设备、设施检维修审批许可证重大设备、设施检维修记录拆除设施交接手续从业人员职业健康监护档案
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
