| 检维修设备名称 | 检维修日期 | |||
| 检维修人员 | 负 责 人 | |||
| 计划完成时间 | 是否需动火 或用电作业 | |||
| 检 维 修 项 目 及 任 务 | ||||
| 风 险 评 价 结 果 | ||||
| 落实的安全措施 | ||||
| 检维修前的安全教育情况 | ||||
| 检维修前及检维修过程中的安全检查情况 | ||||
| 劳动防护用品配备及使用情况 | ||||
| 监护人 | ||||
| 验收 情况 | 验收人： 验收日期： | |||
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