职工伤亡事故报告表

表格编号

AZ-HSE-B040

事故发生的时间

事故发生的工程名称

事故发生的地点

事故发生的企业（包括总、分包企业）

名        称

经济性质

资质等级

直接主管部门

业别

总包：

分包：

事故伤亡人员   人，其中：重伤   人，轻伤  人

姓名

伤亡程度

用工形式

工种

级别

性别

年龄

事故类别

事故的简要经过及原因初步分析（说明：从事何工作时发生的事故，发生现场部位及起因）

事故发生后采取的措施及事故控制情况

报告单位

报告时间