填表时间： 年 月 日 填表人：
| 序号 | 费用大类 | 使用细目 | 费用（元） |
| 1 | 完善、改造和维护安全防护、检测、探测设备、设施支出 | 保证施工期间交通安全而设置的临时安全设施费用、作业区出入口和上下施工便道临边防护、防滑等设施的费用 | |
| 高空作业、水上作业、挖孔桩施工等防止物体、人员坠落设置的安全网、棚等费用 | |||
| 安全警示、警告标志、标牌及安全宣传栏等购买、制作、安装及维护的费用 | |||
| 特种设备、压力容器、避雷设施、大型施工机械、支架等检测检验费，设备维修养护费用 | |||
| 其他工程概算预算编制办法中安全及文明施工措施等费用未包括的安全防护、检测设施、设备的费用 | |||
| 2 | 配备必要的应急救援物资、器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出 | 各种消防设备及器材，救生衣、圈，急救药箱及器材费用 | |
| 安全帽、保险带、手套、雨鞋、口罩等现场作业人员安全防护用品费用 | |||
| 其他专门为应急救援所需而准备的物资、专用设备、工具的费用 | |||
| 3 | 安全生产检查与评价支出 | 安全生产检查、评估费用 | |
| 聘请专家参与安全检查和评价费用 | |||
| 4 | 重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控费用 | 对重大危险源、重大事故隐患进行辨识、评估、监控、监管、防治费用 | |
| 爆破物、放射性物品、易燃物资、有害危险气体和液体的储存、使用、防护费用 | |||
| 对有重大危险因素的分部、分项工程安全专项施工方案进行咨询、论证、审查的费用 | |||
| 5 | 安全技能培训及进行应急救援演练支出 | "三类人员"和特种作业人员安全教育培训及再教育费用 | |
| 项目内部组织的对一线作业人员及相关人员岗前培训、安全知识技能教育费用 | |||
| 应急人员培训学习和组织应急预案演练费用 | |||
| 6 | 其他与安全生产相关的支出 | 召开安全生产专题会议、开展安全生产宣传等相关活动费用 | |
| 举办安全生产为主题的知识竞赛、技能比赛活动费用 | |||
| 安全经验交流、现场观摩费用 | |||
| 购置、编印安全生产书籍、刊物、影像资料费用 | |||
| 配备给专职安全人员使用的相机、电脑等物品费用 | |||
| 安全生产奖励费用：发给专职安全员工资总额以外的安全目标考核奖励，安全生产工作先进个人、集体的奖励 | |||
| 建设单位和监理单位共同认定的其他安全生产费用 | |||
| 其它…… | |||
| 1～6项费用总额 | |||
隐患汇总及治理验证效果评估记录隐患汇总及治理验证效果评估记录（台…生产场所临界量表库区（库）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表危险化学物品混存性能互抵表甲类物品库房与建筑物的防火间距表库房的耐火等级、层数和建筑面积表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
