序号

排查项目

排查内容与排查标准

排查类型

排查周期

责任单位

责任人

排查结果

隐患描述

隐患级别

排查人

排查时间

形成原因分析

整改措施

整改责任单位

整改责任人

整改期限

资金额

验收时间

验收人

验收情况

生产经营单位资质证照

……

安全生产管理机构及人员

……

生产经营单位资质证照

……

……