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编号:
工程名称
合同编号
致 项目监理部:
工程,根据合同 条款的规定,要求索赔金额 元,请予核准。
附件:1.详细理由; 2.索赔金额计算明细表。
承包商(章)
项目负责人: 年 月 日
项目监理部审核意见:
项目监理部(章):
总监理师: 年 月 日
监理工程师: 年 月 日
项目法人审批意见:
项目法人(章):
项目法人代表: 年 月 日
本表一式三份,由承包商填报,项目法人、项目监理部、承包商各存一份。