| 工程名称 | 施工升降机型号 | |||||||||
| 试验地点 | 试验时间 | |||||||||
| 使用单位 | 使用登记号 | |||||||||
| 产权单位 | 产权备案号 | |||||||||
| 施工升降机生产厂 | 施工升降机生产日期 | |||||||||
| 安装单位 | 监理单位 | |||||||||
| 防坠器型号 | 防坠器合格证编号 | |||||||||
| 防坠器制造厂 | 防坠器产品编号 | |||||||||
| 防坠器标定单位 | 防坠器出厂日期 | |||||||||
| 防坠器标定日期 | 防坠器标定有效期限 | |||||||||
| 试验内容 | 吊笼提升高度（m） | 吊笼制动高度（m） | ||||||||
| 试验载荷（KN） | 防坠器制动后安全开关动作情况 | |||||||||
| 试 验 类 别 | □1.安装完成 □2.更换新防坠安全器 □3.安全器装机之日起每满三个月时 | |||||||||
| 坠落试验结果： | ||||||||||
| 试验人 | 特殊工种证号 | |||||||||
| 试验人 | 特殊工种证号 | |||||||||
| 试验人 | 特殊工种证号 | |||||||||
| 安装单位负责人： 年 月 日 | 产权单位负责人： 年 月 日 | |||||||||
| 项目机械管理员: 年 月 日 | 项目安全员(签章): 年 月 日 | 监理工程师(签章)： 年 月 日 | ||||||||
| 备注:1、施工升降机防坠安全器定期坠落试验参照《施工升降机齿轮锥鼓形渐进式防坠安全器》（JG121-2000）标准。 2、坠落试验结果应简述试验过程及主要内容。 | ||||||||||
小型预制件现场质量检验报告单混凝土路面铺筑现场质量检验报告单水泥稳定粒料基层现场质量检验报告单灯具现场安装质量检验报告单排水管及排水沟现场质量检验报告单路缘石铺设现场质量检验报告单混凝土浇筑日报表混凝土单元工程质量评定表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
