工程名称

架子名称

搭设班组

验收部位

验收项目

验收意见

验收项目

验收意见

验收要求：

1、特殊脚手架必须有设计方案、安全技术措施及负荷载计算上；

2、特殊架子组装或搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、架子班组负责人、安全部门，根据实际情况进行逐层逐段或一次性检查验收，并签署验收意见；

3、验收合格后的特殊脚手架方可使用；

4、验收合格后的特殊脚手架未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。

验收结论；

搭设班组

签章

工（队）长

签章

方案制定人

签章

技术负责人

签章

安全部门签章

验收日期：      年      月      日