巡检地段： 巡检人员： 巡检时间： 年 月 日
| 巡检项目 | 巡检内容 | 巡检项目 | 巡检内容 | |
| 市政管网 运行状况 | 1、管线附近是否有开挖现象： 有 无 2、管线附近是否沉降现象： 有 无 3、管位上是否有搭建现象： 有 无 4、管网是否有泄漏现象： 有 无 5、阀门井内有无积水现象： 有 无 6、标志桩是否完好： 完好 损坏 7、阀门井盖是否完好： 完好 损坏 8、阀门井内清洁程度： 清洁 不清洁 9、穿(跨)越点情况： 正常 非正常 | 庭院管网 运行状况 | 1、管网是否有开挖、沉降现象： 有 无 2、管位上是否有搭建现象： 有 无 3、立管水平管是否存在漏气情况： 有 无 5、立管水平管是否有电线缠绕 ： 有 无 6、立管水平管是否有私接、折装现象： 有 无 7、立管水平管是否悬挂重物电线缠绕： 有 无 8、调压箱设备及周边环境是否正常: 正常 非正常 | |
| 特殊情况 说 明 | ||||
| 重点监控部位状况 描述及采取的措施 | ||||
| 部门负责人处理意见 | ||||
巡检员（签字）： 复检人（签字）： 主管（签字）：
隐患汇总及治理验证效果评估记录隐患汇总及治理验证效果评估记录（台…生产场所临界量表库区（库）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表危险化学物品混存性能互抵表甲类物品库房与建筑物的防火间距表库房的耐火等级、层数和建筑面积表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
