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年 月 日
巡检日期
检查内容
巡检结果
设施运行状况
1#阀室
设施卫生情况
有无泄漏,清理积水,无杂物,蜘蛛网,门窗、井盖是否完好
2#阀室
3#阀室
M#阀室
N#阀室
巡检人(签字): 抽查人(签字):