安检单位： 安检时间： 年 月至 年 月
| 用户分类 | 应查户数 | 实查户数 | 未查户数 | 安检单数量 | 实查百分率 |
| 一般用户 | |||||
| 重点用户 | |||||
| 一、漏气户数： | |||||
| 二、隐患户数： | |||||
| 1、包裹、暗埋： | |||||
| 2、电源、火源问题： | |||||
| 3、胶管老化： | |||||
| 4、胶管过长： | |||||
| 5、热水器安装浴室： | |||||
| 5、其他： | |||||
| 三、故障用户： | |||||
| 1、表故障： | |||||
| 2、灶具故障： | |||||
| 3、其他： | |||||
| 四、使用环境： | |||||
| 1、灶具使用环境空间高度: | |||||
| 2、热水器用环境空间高度: | |||||
| 3、燃气使用环境通风状况： | |||||
| 4、其他： | |||||
| 五、违章户数： | |||||
| 1、私接、私装户数： | |||||
| 2、私改户： | |||||
| 3、其他： | |||||
| 六、红火户数： | |||||
| 七、无《燃气使用证》户数： | |||||
| 八、使用其他燃器具户数： | |||||
| 九、有意见户数： | |||||
| 十：其他： | |||||
安检人： 安检部门负责人：
小型预制件现场质量检验报告单混凝土路面铺筑现场质量检验报告单水泥稳定粒料基层现场质量检验报告单灯具现场安装质量检验报告单排水管及排水沟现场质量检验报告单路缘石铺设现场质量检验报告单混凝土浇筑日报表混凝土单元工程质量评定表
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