| 作业单位 | 作业地点 | ||||
| 作业时间 | 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | ||||
| 作业内容、 范围和对象 | |||||
| 安全措施 | |||||
| 施工作业人员 | 日期 | ||||
| 施工安全监护人 | 日期 | ||||
| 车间（站）值班 监护人 | 日期 | ||||
| 施工完现场 安全检查人 | 日期 | ||||
| 车间（站）负责人 | 日期 | ||||
| 施工方负责人 | 日期 | ||||
| 调度中心 | |||||
| 安全监察部负责人 | 日期 | ||||
| 主管生产安全副总 | 日期 | ||||
备注：1、此表一式两份，施工现场施工人员一份，安全监察部存留一份。
2、带气作业安全许可证可另附“带气施工方案”。
3、施工过程必须按照事先审核的安全措施进行落实。
4、施工时，安全监护人须在现场监护，直到施工结束。
5、施工完毕，须经安全防火单位的相关人员检查后，无任何事故隐患，方能撤离。
施工组织设计/方案申报表施工组织设计(专项)施工方案报审表落地脚手架重点部位管控表附着式提升脚手架重点部位管控表重大设备、设施检维修审批许可证重大设备、设施检维修记录拆除设施交接手续从业人员职业健康监护档案
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
