拆除部门： 编制计划日期：
| 待拆除设施名称/编号 | 拆除时间计划 | ||||
| 参加拆除 人员名单 | |||||
| 风险分析 | 安全措施 | 选项合格打√ | |||
| 作业人员不清楚现场危险状况 | 作业前必须进行安全教育 | ||||
| 存在危险化学品 | 清洗、置换至分析合格 | ||||
| 系统未彻底隔绝 | 连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝 | ||||
| 监护不足 | 指派专人监护，并坚守岗位 | ||||
| 存在运转设备 | 切断需设备的电源，并经启动复查确认无电后，在电源开关处挂上“禁止启动”的安全标志 | ||||
| 拆除器材不符合安全要求 | 检查材料、器具、设备必须安全可靠 | ||||
| 行走设施不符合安全要求 | 对现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等进行检查，俣证安全可靠 | ||||
| 使用移动式电气工(器)具 | 配有漏电保护装置 | ||||
| 场所有危险品或其他影响安全的杂物 | 将现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、冰雪、积水、废弃物等杂物清理干净 | ||||
| 现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等 | 填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警告标志，并设夜间警示红灯 | ||||
| 电气设备 | 遵守电气安全工作规定 | ||||
| 需进行高处作业、动火、破土、断路、吊装、进入设备内等作业 | 按规定办理相应的安全作业证 | ||||
| 拆除方案 | |||||
| 部门意见 | 签名： | ||||
| 生产部意见 | 签名： | ||||
| 安全副总意见 | 签名： | ||||
小型预制件现场质量检验报告单混凝土路面铺筑现场质量检验报告单水泥稳定粒料基层现场质量检验报告单灯具现场安装质量检验报告单排水管及排水沟现场质量检验报告单路缘石铺设现场质量检验报告单混凝土浇筑日报表混凝土单元工程质量评定表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
