接受安全教育后，请您在下表所列内容中如实填写，能做到的，在□中打√，不能做到的在□中打×。
| 1、是否了解人身安全十大禁令。是□ 否□ |
| 2、是否了解防火防爆十大禁令。是□ 否□ |
| 3、是否已清楚有关炼油化工生产安全常识和应急处理要求。清楚□ 不清楚□ |
| 4、睡眠是否充足，身体健康状况是否适应工作环境的需要。是□ 否□ |
| 5、进入生产(作业)区内能否不使用手机，未经许可能否不使用照相机、摄像机等非防爆电器和用具。能□ 不能□ |
| 6、能否做到不携带香烟、火种及易燃易爆物品入厂。能□ 不能□ |
| 7、进入生产(作业)区内能否按规定穿着劳动防护用品。能□ 不能□ |
| 8、能否做到不乱动厂内任何设备、设施和化学品。能□ 不能□ |
| 9、能否做到不随地吐痰、乱扔、乱放东西。能□ 不能□ |
| 10、挂有危险警告标志(即警示牌)的场所，能否严格遵守。能□ 不能□ |
| 11、能否做到自备交通工具不进入生产(作业)区。能□ 不能□ |
| 12、除上述条款外，能否同时遵守企业的其他各项健康安全与环境（HSE）规定。能□ 不能□ |
本人签名 年 月 日
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