合同名称： 合同编号：
监理机构：
| 工程或费用名称 | 本月前累计完成额（元） | 本月承包人申请金额（元） | 本月监理机构审核金额（元） | 监理审核意见 | 备注 | |||||
| 应支付金额 | 合同单价项目 | |||||||||
| 合同合价项目 | ||||||||||
| 合同新增项目 | ||||||||||
| 计日工项目 | ||||||||||
| 材料预付款 | ||||||||||
| 索赔项目 | ||||||||||
| 价格调整金额 | ||||||||||
| 延期付款利息 | ||||||||||
| 其他 | ||||||||||
| 应支付金额合计 | ||||||||||
| 扣除金额 | 工程预付款 | |||||||||
| 材料预付款 | ||||||||||
| 保留金 | ||||||||||
| 违约赔偿 | ||||||||||
| 其他 | ||||||||||
| 扣除金额合计 | ||||||||||
| 月应支付总金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 | ||||||||||
| 监理工程师 | （签名） | 日期 | 年 月 日 | |||||||
| 经审核， 年 月承包人应得到的支付金额共计为（大写） （小写 ）。 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 | ||||||||||
说明：本表一式 份，由监理机构填写，审定后发包人1份，承包人2份,监理机构3份作为月报及工程价款月支付证书的附件。
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