合同名称： 合同编号：
监理机构：
| 工程或费用名称 | 本月前累计完成额（元） | 本月承包人申请金额（元） | 本月监理机构审核金额（元） | 监理审核意见 | 备注 | |||||
| 应支付金额 | 合同单价项目 | |||||||||
| 合同合价项目 | ||||||||||
| 合同新增项目 | ||||||||||
| 计日工项目 | ||||||||||
| 材料预付款 | ||||||||||
| 索赔项目 | ||||||||||
| 价格调整金额 | ||||||||||
| 延期付款利息 | ||||||||||
| 其他 | ||||||||||
| 应支付金额合计 | ||||||||||
| 扣除金额 | 工程预付款 | |||||||||
| 材料预付款 | ||||||||||
| 保留金 | ||||||||||
| 违约赔偿 | ||||||||||
| 其他 | ||||||||||
| 扣除金额合计 | ||||||||||
| 月应支付总金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 | ||||||||||
| 监理工程师 | （签名） | 日期 | 年 月 日 | |||||||
| 经审核， 年 月承包人应得到的支付金额共计为（大写） （小写 ）。 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 | ||||||||||
说明：本表一式 份，由监理机构填写，审定后发包人1份，承包人2份,监理机构3份作为月报及工程价款月支付证书的附件。
小型预制件现场质量检验报告单混凝土路面铺筑现场质量检验报告单水泥稳定粒料基层现场质量检验报告单灯具现场安装质量检验报告单排水管及排水沟现场质量检验报告单路缘石铺设现场质量检验报告单混凝土浇筑日报表混凝土单元工程质量评定表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
