合同名称： 合同编号：
监理机构：
| 支付保留金已具备的条件 | □于 年 月 日签发工程移交证书 □于 年 月 日签发保修责任终止证书 | |
| 保留金支付金额 | 保留金总金额 | 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 |
| 已支付金额 | 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 | |
| 尚应扣留的金额 | 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 扣留的原因： □ 施工合同约定 □ 未完工程或缺陷 □ | |
| 应支付金额 | 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 | |
| 致：（发包人） 根据施工合同约定，并经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为 （大写） （小写 ）。 根据合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的 天之内完成审批，将上述工程金额支付给承包人。 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 | ||
说明：本证书一式 份，由监理机构填写，监理机构及发包人各1份，承包人2份。办理结算时使用。
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