分部工程名称

承建单位

单元工程名称、部位

检验日期

 200  年    月    日

项次

检查项目

质量标准

检验记录

１

△保护层开挖

符合设计要求

２

△平均坡度

少于或等于设计坡度

３

开挖坡面

稳定、无松动岩块

项次

检测项目

设计值

允许偏差(cm)

实测值

合格数（点）

合格率 （％）

1

坡脚标高

+20

-10

2

坡面局部超、欠挖

斜长≤15m

+30

-20

3

斜长≥15m

+50

-30

检测结果

共检测           点，其中合格           点，合格率          ％

评定意见

单元工程质量等级

主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目                      ，检测项目实测点合格率    ％。

承

建

单

位

初检

年  月  日

监

理

单

位

监理工程师 ：

200  年  月  日

复检

年  月  日

终检

年  月  日