| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||||||||
| 分部工程名称 | 承建单位 | |||||||||||||
| 单元工程名称、部位 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||||||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准 | 检验记录 | |||||||||||
| １ | △保护层开挖 | 浅孔、密孔、少药量、火炮爆破 | ||||||||||||
| ２ | △平均坡度 | 少于或等于设计坡度 | ||||||||||||
| ３ | 开挖坡面 | 稳定、无松动岩块 | ||||||||||||
| 项次 | 检测项目 | 设计值 | 允许偏差(cm) | 实测值 | 合格数（点） | 合格率（％） | ||||||||
| 1 | 坡脚标高 | +20 -10 | ||||||||||||
| 2 | 坡面局部超、欠挖 | 斜长≤15m | +30 -20 | |||||||||||
| 3 | 斜长≥15m | +50 -30 | ||||||||||||
| 检测结果 | 共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ | |||||||||||||
| 评定意见 | 单元工程质量等级 | |||||||||||||
| 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 ，检测项目实测点合格率 ％。 | ||||||||||||||
| 承 建 单 位 | 初检 | 年 月 日 | 监 理 单 位 | 年 月 日 | ||||||||||
| 复检 | 年 月 日 | |||||||||||||
| 终检 | 年 月 日 | |||||||||||||
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