| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||||
| 分部工程名称 | 承建单位 | ||||||
| 单元工程名称、部位 | 评定日期 | 年 月 日 | |||||
| 项次 | 工序名称 | 工序质量等级 | |||||
| 1 | 基础面或混凝土施工缝处理 | ||||||
| 2 | 模板 | ||||||
| 3 | △钢筋 | ||||||
| 4 | 止水、伸缩缝和排水管安装 | ||||||
| 5 | 一期预埋件（预埋仪器）安装 | ||||||
| 6 | △混凝土浇筑 | ||||||
| 评定意见 | 单元工程质量等级 | ||||||
| 工序质量 合格，主要工序－钢筋、混凝土浇筑两工序质量 ，工序质量优良率 为 %。 | |||||||
| 承 建 单 位 | 初检 | 年 月 日 | 监 理 单 位 | 年 月 日 | |||
| 复检 | 年 月 日 | ||||||
| 终检 | 年 月 日 | ||||||
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