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项目（工程）名称
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施工地点
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序号
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检查项目
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对应条文号
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检查情况
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1
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班前安全讲话
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2.1.7
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2
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作业人员防护用品佩戴情况
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2.1.8
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3
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开挖作业平台安全防护措施
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5.1.10
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4
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现场开挖循环进尺、炸药用量
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5.2.1
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5
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地质条件较差时，对围岩进行超前支护或预加固
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5.2.2
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6
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地质条件变化后开挖方法及时变换
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5.2.3
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7
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爆破后机械找顶
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5.2.4
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8
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两并行隧道开挖工作面之间的距离及防护措施
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5.1.5
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9
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隧道贯通前的安全措施
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5.1.6
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检查方： 被检查方：
检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日
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