检查日期：         年    月    日

注：1.以上检查结果合格直接打“√”，若有不合格则在“检查结果”栏内填写不合格具体情况，同时填写处理结果。

2.以上为例表，特种设备生产单位可根据本单位的《XX安全风险管控清单》调整检查项目，细化检查内容。