检查日期： 年 月 日
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 处理结果 | 备注 |
| 1 | 人员 | 按检查项目细化，如：人员配备、违章作业、安全教育等 |
|
|
|
| 2 | 设备本体 | 设备定期检验、自行检查、设备本体、安全附件、安全保护装置、有无事故隐患等 |
|
|
|
| 3 | 安全附件或安全保护装置 |
|
|
|
|
| 4 | 环境 |
|
|
|
|
| 5 | 政府监督、通报、预警 |
|
|
|
|
| 6 | 投诉举报 |
|
|
|
|
| 7 | 舆情信息 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
| 采取的防范措施：
安全员： |
注：1.以上检查结果合格直接打“√”，若有不合格则在“检查结果”栏内填写不合格具体情况，同时填写处理结果。
2.以上为例表，特种设备生产单位可根据本单位的《XX安全风险管控清单》调整检查项目，细化检查内容。
学校食堂食品安全专项监督检查统计表
