检查日期： 年 月 日
| 序号 | 检查项目 | 检查结果 | 处理结果 | 质量安全员 | 备注 |
| 1 | 设计 | ||||
| 2 | 材料与零部件 | ||||
| 3 | 作业（工艺） | ||||
| 4 | 焊接 | ||||
| 5 | 热处理 | ||||
| 6 | 无损检测 | ||||
| 7 | 理化检验 | ||||
| 8 | 检验与试验 | ||||
| 9 | 生产设备和检验与试验装置 | ||||
| 10 | 人员管理 | ||||
| 11 | 政府监督、通报、预警 | ||||
| 12 | 投诉举报 | ||||
| 13 | 舆情信息 | ||||
| 采取的防范措施： 质量安全员： | |||||
注：1.以上检查结果合格直接打“√”，若有不合格则在“检查结果”栏内填写不合格事项，同时填写处理结果。
2.以上为例表，特种设备生产单位可根据本单位的《XX质量安全风险管控清单》调整检查项目。记录表格可制作一份供所有质量安全人员填写记录，也可根据岗位配备的质量安全员，制作多份表格由不同的质量安全员填写记录。
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