填表人（并盖总包单位项目部或企业章）：

注：1、本表由工地总包单位填写每周检查或节前、后检查或专项检查的情况，也作为工地总包单位所属企业对工地进行月度检查时使用。

2、带队检查负责人必须为总包项目经理或项目分管安全负责人，当作为企业对工地每月检查时则为企业检查人员。1-7类隐患的代号（即：1动火、抽烟及消防；2洞口、临边及现场标牌；3机械设备；4用电；5安全设施；6个人防护用品；7其他）。

3、日、周检查中隐患整改不利的，则在“旧”栏中打“√”。

4、总包单位对责任单位的整改情况进行复查、确认，对整改复查结论栏中填写日期和对打“√”。