□项目部自查   □企业检查 □县（市、区）检查 □设区市检查 □省厅检查 □其他检查

项目名称：

序号

规定检查项

评价结果

相关记录

符合

不符合

1

符合省级标准化文明示范星级工地申报条件

文号＿＿＿

2

通过县级标准化文明示范工地验收

文号＿＿＿

3

通过市级标准化文明示范工地验收

文号＿＿＿

4

按规定办理施工安全监督备案

受监号＿＿

5

按规定办理施工许可证

编号＿＿＿

6

按JGJ59-2011开展安全生产标准化自评工作

次数＿＿＿

平均得分＿

7

按省标准化星级工地检查表开展自评工作

次数＿＿＿

平均得分＿

8

未发生生产安全亡人事故

人数＿＿＿

日期＿＿＿

9

未受到省（部）级及相当政府主管部门通报批评

文号＿＿＿

10

未发生拖欠农民工工资被主管部门通报等影响社会严重事件

文号＿＿＿

小计

  共检查      项， 符合      项 ， 不符合      项

  检查组组长：              成员：  

                                                      检查日期：        年    月     日