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安全变电站安全培训事故分析

		点击数：	更新时间： 2023年04月27日
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变电站安全培训

事故分析
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主讲内容
　　　　
一、习惯性违章的认识
二、典型案例讨论	
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 概述：     长期以来，国家电网公司一直把安全生产作为日常工作的重中之重来抓。倡导“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。其目的是实现安全生产事故的“可控、能控、在控”。 
3
备注：3
4
事故
85﹪的事故是由于违章违规导致的。
其中78﹪的事故又是由习惯性违章造成的，习惯性违章已成为生产事故的罪魁祸首。
电力行业有70%的人身死亡事故是习惯性违章造成的 。
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一、习惯性违章的认识
1、什么是习惯性违章？
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       所谓习惯性违章，是指那些固守旧的不良作业传统和工作习惯，违反安全工作规程的行为。这是一种长期沿袭下来的违章行为，不是在一群人而是在几群人身上反复发生，是经常表现出来的违章行为。 
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2、习惯性违章的危害性
1）妨碍贯彻执行安全规程
2）有很强的传染力
3）削弱人的警惕性
4）是导致事故的必然因素。
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3、习惯性违章的根源
1）麻痹大意
2）侥幸心理
3）自以为是
4）求快图省事
5）纪律观念淡薄
6）单纯地追求效益
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4、开展反习惯性违章工作的目的
1）杜绝人身死亡
2）重伤和误操作事故的发生
3）大幅度地减少人身轻伤。
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二、典型案例讨论
案例一
事故简题：操作过程中发生lOkV电弧灼伤重伤事故 
事故类型：误操作
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事故经过：
2004年5月27日上午9:00宋××（伤者）操作小班（该小班2人，监护人宋××，44岁；操作人潘××，37岁）接班。10:30分，宋××到调度室接受操作任务。当天的工作任务：城西站城7谷阳线、城8支工线2条lOkV线路从检修改运行；配合10kV线路翻负荷操作（站内lOkV分段从热备用改运行，站外拉开一把杆刀）；lOkV分段从运行改检修：城13水厂线从运行改检修。10:30分宋××在调度室接受任务后，先吃过午餐，于11:00到达城西站。由于两人都带有解锁钥匙，且曾经有过
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擅自解锁的经历（据了解两人于03年9月组成操作小班时，宋就给了潘一把五防解锁钥匙，钥匙来源于变电站五防改造施工现场），因此当12:02到控制室接受调度城13水厂线操作指令后，两人即在模拟图板上进行不需要电脑钥匙操作步骤回送的状态修改，随后到开关室内将操作票放在一边，边录音边解锁操作。在一起执行完“取下城13水厂重合闸压板、拉开城13水厂开关、拉开城13水厂线路隔离开关”操作步骤后，两人分开，操作人在城13水厂线隔离开关间卫柜打开网门挂接地线，监护人宋××则径直走到城13水厂母线侧
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隔离开关间隔柜，在没有拉开城13水厂母线侧隔离开关的情况下解锁打开隔离开关间隔柜网门，又未验电直接在开关母线侧挂接地线，造成10kV二段母线相间短路，引起2号主变过流跳闸，监护人宋××被电弧严重灼伤。
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 1、操作人员安全意识淡漠，不顾公司三令五申，仍我行我素私藏解锁钥匙，且工作严重违反调度操作规程、安全规程，野蛮操作，在整个操作过程中不使用操作票、私自解锁操作、跳项操作、失去监护操作，不验电就挂接地线。
2、充分反映出技术纪律和规章制度的执行极其松懈，行政管理、监督不到位，各级人员在落实安全责任制、贯彻执行制度、措施、要求时，存在落实不到位、检查不细致、管理有漏洞的现象。 
暴露问题：
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 1、加强《安规》学习，通过事故案例的分析，提高运行人员的安全意识，提高工作责任心。
2、加强现场倒闸操作的演练，提高运行人员倒闸操作的规范性。 
3、严格执行规章制度。
4、严格按解锁钥匙的使用规定使用解锁钥匙。
5、加强监护人的监护职责，在工作中切实起着监护作用。
防范措施：
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案例二
事故简题：500kV变电站带电合接地闸刀，
造成220kV母线失压事故 
事故类型：误操作
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事故经过：
    事故前运行方式：500kV临汾变电站500kV第一、二、三串正常方式，经#l主变与220kV系统联络运行。220kVA母运行，#l主变201、汾绛线262、汾闻I回263、汾闻II回264、汾里I回265、汾里II回266、汾新线271、汾乔线273、汾郑线276开关上A母运行；B母和C母检修。 
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6月4日20时，临汾500kV站进行#2主变扩建工程调试验收工作，变电站运行人员配合施工单位进行传动270间隔“五防”功能调试，需要断开220KVC母线上的2C10、2C20、2C30三组接地闸刀。电科院工作负责人通知站长王××，王××安排焦××、崔××操作，焦××在模拟盘上进行模拟操作后，程序传不到电脑钥匙上，焦××遂认为是五防系统有问题，王××便把解锁钥匙交给焦××，焦、崔二人去现场进行操作。在分别拉开2C10、2C20闸刀后，天气突变下起大雨。慌忙中绕过围栏去操作2C30闸刀时，误走
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2A50接地闸刀位置（2A50接地闸刀在断位），20时12分，焦××、崔××二人在没有认真核对设备编号、闸刀状态的情况下，误合2A50闸刀，造成220kVA母经2A50接地闸刀对地放电，致使220kV母差保护动作，切除A母所带开关。同时，造成220kV里村、乡、县变电站220kV侧电源中断，110kV系统孤网运行，低频低压装置动作切除106MW，侥幸未造成人身伤害和设备损坏。
20:39中调令合汾新线271开关对220kVA母充电，恢复所有出线负荷，21:36220kVA母线恢复正常运行方式。 
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 1、监护人员和操作人员严重违反《安规》的有关规定，在拉开三组闸刀的情况下没有填写倒闸操作票，没有认真核对设备编号和状态，不认真执行监护复诵制度，工作中跨越安全遮拦，导致误走间隔，任意蛮干，将分接地闸刀误执行为合接地闸刀是造成本次事故的直接原因。
2、执行省公司有关防误闭锁管理规定不严格，在拉开2C10、2C20、2C30任务时，没有认真地查清电脑钥匙不能接受数据的原因，想当然地认为扩建期间微机闭锁可能不能使用，站长没按规定
暴露问题：
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程序批准解锁钥匙使用，没有进行危险因素分析与控制，随意进行解锁操作，微机闭锁管理混乱是造成本次事故的又一个直接原因。
3、操作人员行为随意性大，安全第一的思想没有牢固树立，只考虑工作进度，不进行危险因素分析，配合调试工作事先没告知当值人员，工作人员盲目自信，对特定条件下操作的危险性估计不足，当外部环境变化时，为赶进度忽视安全，致使忙中出错，走错间隔、误合地刀。
本次事故暴露出临汾供电分公司安全生产基础薄弱、安全管理不到位、违章现象屡禁不止、现场生产措施不完善、人员安全责任不落实等一系列
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问题。
(1)责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作事故就是一系列违章所造成的。暴露了运行人员忽视《安规》有关规定，操作马虎了事，违章操作，也反映了临汾供电分、公司进行反违章不严，纠察力度不够。
(2)暴露出运行人员对五防系统的性能掌握深度不够，是否需要使用解锁钥匙没有正确认识，现场危险因素分析、控制措施流于形式，对现场关键点、关键部位存在的安全隐患关注不够，安全管理过程中对人的管理手段不多、效果不好。

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(3)执行省公司有关现场安全设施规范不严格，安全遮拦不完整，没有按照省公司的全封闭作业要求进行布置，将运行设备、检修设备有效完全隔离，没有起到到规范人员活动范围作用，在保证安全措施落实到执行层这个关键环节上做的不细、不实。
(4)临汾分公司各级单位没有认真履行人员责任制，把关制度没得到认真的落实，对人员的到位标准和行为规范要求不严，自身监督、管理不到位。
(5)暴露临汾分公司对500kV站增容工程调试工作管理、协调不力，组织措施落实不到位，调试工作无明确计划，配合调试任务的接受、许可和操作等环节失去控制，工作随意性大。
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 1、加强《安规》学习，通过事故案例的分析，提高运行人员的安全意识，提高运行人员的工作责任心。
2、加强现场倒闸操作的演练，提高运行人员倒闸操作的规范性。 
3、严格执行规章制度。
4、加强对解锁钥匙的使用管理，严禁擅自解锁。使用解锁钥匙时，进行危险因素分析，落实把关措施，严格监督 。
5、加强监护人的监护职责，在工作中切实起着监护作用。
防范措施：
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案例三
事故简题：某电业局500kV民丰变由于人员走错间
隔，带电误合母线地刀，引起220kV母线失压停运 
事故类型：误操作
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事故经过：
    1月14日11时13分，500kV民丰变乙值值班员按调度命令执行“604母联断路器、220kV I母及6×14TV由运行转检修”的操作任务。在操作到第54项合上220kV I母6×10-2接地闸刀时，监护人、操作人错误地走到220kVII母6×40-1接地阐刀处，未经验电，未经“唱票、复诵”，未经“三核对”，通过解锁误将II母接地闸刀6×40-1合上，造成II母带电合地刀，II母母差保护动作切除故障，II母停电，9条出线开关和主变610开关全部跳闸停电。 
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    运行人员在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、闸刀名称、位置和编号就盲目操作，违反了省公司“关于防止电气误操作事故禁令”中关于“验电，唱票复诵和三核对”的规定，违反了《安规》第22条：“操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护复诵制”的规定。并且在合接地闸刀前没有验电，是造成事故的直接原因。 
事故原因及暴露问题：
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  l、操作人员责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作就是一系列违章所造或。
2、对防误装置管理和万能钥匙的管理不严，现场操作人员对具体措施执行落实不到位。
3、危险点分析与预控措施未到位，操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重。
4、防误装置缺陷没有及时处理，防误装置因设计方面原因，民丰变在合220kV母线地刀操作中需解锁的问题一直未解决。
事故暴露出：
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5、违反了《电力安全工作规程》第23条关于“特别重要和复杂的倒闸操作，由熟练的值班员操作，值班负责人或值长监护”的规定，担任监护的是一名正值班员，不是值班负责人或值长。
事故暴露出：
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 1、建立和完善现场把关制度，分层分级，明确责任，强化变电站的现场操作把关。
2、加强和规范现场作业危险点预测和控制工作。
3、加强电气倒闸操作的规范化培训和考试，强力推行变电运行倒闸操作行为标准。
4、加强设备缺陷的闭环管理。 
5、加强变电站的管理工作。
6、加强监护人的监护职责，在工作中切实起着监护作用。
防范措施：
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案例四
事故简题：220kV淌沟变电站由于35kV线路操作顺
序错误，发生带环流拉闸刀恶性误操作事故 
事故类型：误操作
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事故经过：
    4月22日10：15分，××供电公司220kV淌沟变3512淌天一线进行更换保护、涂RTV工作结束后，3512淌天一线恢复供电。13:07分，兰州地调#200504545令：“将3512淌天一线由35kV甲母倒至35kV乙母运行”；操作程序：“采取停电方式操作”。操作人杨××未理解，填写了操作步骤错误的操作票，监护人向××进行了审核。13:21分，在倒闸操作中，操作人员先拉开3512开关，合上3512乙闸刀（错误操作，用闸刀将两母线并列
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，然后拉开3512甲闸刀，造成带环流拉闸刀，弧光引起3512甲闸刀三相短路，#2、#3主变后备保护动作，3502、3503开关跳闸，35kV甲、乙母线失压；14:25分，合上3502开关，用#2主变向35kV乙母线充电正常。15:34分，恢复35kV出线供电。事故损失电量：8.49万kwh，事故同时造成操作人员杨××、监护人向××被弧光灼伤的轻伤事故。 
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1、没有严格执行“两票三制”和现场操作规程。操作人、监护人模拟操作预演不严肃，在微机五防闭锁系统提示错误时，擅自使用万用钥匙解锁操作。
2、操作人、监护人没有严格按规定进行操作，在操作时没有带绝缘手套，自我保护意识不牢固。
3、调度下令行为不规范，调令不清楚明了，调度人员对操作的协调控制力不够，经验不足。
4、老式的户内配电装置使用网状遮栏，在发生短路时不能起到防护作用，造成人员伤害。 
事故原因及暴露问题：
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 l、严格执行倒闸操作各项规程制度，操作时必须按规范化操作步骤进行操作。
2、正式操作前，必须在防误闭锁模拟图进行模拟，验证操作程序正确。在模拟操作中发生疑问，必须认真分析并汇报站长（值长），找出原因后再进行下一步操作。
3、微机防误、机械防误装置的解锁钥匙必须封存保管，使用时必须经站长或副站长（值长）同意，按规定程序审批签字后才能使用，且必须有第二监护人进行现场监护，方可进行解锁操作，严禁随意解除闭锁装置。
防范措施：
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 4、继续加大对运行人员技术业务培训。针对操作中不带绝缘手套、解锁钥匙使用管理不严等各种习惯性违章行为，要坚决予以制止并严肃处理。
5、加强调度人员专业、规程方面的培训，培养调度人员对系统操作的宏观把握能力；规范调度术语，加强对调度指令的规范化管理。
6、加强工作前危险点的分析工作。 
防范措施：
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案例五
事故简题：由于接地闸刀拉杆与拐臂焊接
处断裂，在接地闸刀与主触头未完全断开情况下，
值班员操作中带接地刀送电恶性误操作事故 
事故类型：误操作
38
事故经过：
    5月21日，按照检修计划，安排llOkV高韦II线路开关、电流互感器、耦合电容器、线路保护及线闸刀进行检修、预试工作。16时43分工作结束，渭南地调调度员首先命令高明变电站拆除了llOkV高韦II线路接地线。16时45分，又命令110kV韦庄变电站：“韦高II线由检修转冷备用，即拆除1140韦高II线路接地线”。值班负责人邓××接令后，即命令值班员贾××、张××进行操作，贾为监护人，张为操作人，两人按照填写
39
好的操作票在模拟屏上模拟操作后，16时48分开始进行实际操作，在现场操作中．贾帮助扳闭锁钥匙，张进行操作。16时52分操作完毕，即报告值长汇报命令执行完毕。l7时23分，高明变按照调令合上1140高韦II线开关向线路送电时，高韦II线手合加速保护动作，开关跳闸。与此同时，韦庄变电站值班负责人邓××在控制室听到室外有异常响声，随即进行设备检查，发现llOkV韦高II线接地闸刀未拉开，拉杆与拐臂的焊接处断开，造成llOkV高韦II线带接地闸刀送电的恶性误操作事故。
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       造成本次事故的直接原因是llOkV韦庄变电站运行值班人员未认真执行倒闸操作的有关规定，操作时思想不集中，造成检查项目漏项，在接地闸刀拉杆与拐臂焊接处断裂、接地闸刀未与主设备触头完全断开的情况下，误认为接地闸刀已拉开，并汇报调度操作结束，导致本次恶性误操作事故的发生。 
事故原因及暴露问题：
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1、韦庄变当值值班人员未认真执行倒闸操作的规定，操作后不检查核对闸刀实际应置，操作票项目漏项；
2、当值值长没有按规定到位，对操作的正确性未进行复核；
3、未严格执行倒闸操作中唱票复诵'、项目检查和复查制度。 
事故暴露出：
42
    l、严格执行“两票三制”，把“两票三制”的内容落实到具体工作实际过程中；
    2、严格按照《电业安全工作规程》倒闸操作中模拟操作、唱票复诵、项目检查和复查的有关规定执行；
    3、结合调规、事故调查规程、新安规两票执行标准，认真开展规范化操作；
    4、加强职工安全思想意识教育，提高工作责任心。 
防范措施：
43
案例六
事故简题：吴庄站带接地刀闸合145开关造成
llOkV母线全停事故 
事故类型：设备事故
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事故经过：
    2003年5月3日吴庄站按计划进行1 1 2单元及llOkV-4母线综合检修。14：25全部工作结束。14：31调度下令：“llOkV-4母线由检修转正常方式”。15：00值班人员操作到合#145时（给llOkV-4母线空充电），#l、#2变llOkV侧复合电压闭锁过流保护动作，#101、#102掉闸，llOkV母线全停。经检查发现112—1误合，造成llOkV-4母线经112-1、112-17短路。值班人员拉开112-1后，检查110KV设备无异常，立即向区调汇报。16：19
45
将llOkV母线恢复到正常运行方式。经调查检修人员在工作结束后没有将112-1刀闸放在原拉开位置，运行人员未认真核对设备位置，没有发现112-1在合位，当运行人员合#145时将112-17经112一1合入4母线，造成母线短路。（根据《调规》第2.2.3.3条规定，定为电网设备中断安全记录事故。）

46
        在停电操作后，llOkV母差保护出现断线闭锁信号后当值人员未能及时复归保护，使llOkV母差保护处于退出状态，不能正确切除#145开关，导致事故扩大。 
事故原因及暴露问题：
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 l、加强职工的责任心教育，开展自觉执行规章制度的安全教育，落实责任制，纠正工作中不良习惯，规范工作票终结和验收检查手续。 
2、加强运行人员监盘工作。
3、加强运行人员在现场操作时的三核对意识。
4、加强运行人员在准备操作票前现场设备状态的核实工作。
防范措施：
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案例七
事故简题：八里台变电站误操作造成
35kV41、51母线停电的事故 
事故类型：误操作
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事故经过：
    5月24日，21:15调度通知做操作准备，填写操作票三张：
1)合上2245、拉开2215；
2）合上3451、3452；
3）拉开3011、3012、 35kV-41母线由运行转备用（3011不倒走）、35kV -42母线由运行转备用（3012不倒走），
5月24日，23:05调度下达操作令，经予演后操作
50
  完成了①合上2245，拉开2215，②合上3451、3452命令，在执行③拉开3011、3012之操作时，首先拉开3011并检查了3011确已拉开、在准备拉开3012时，操作监护人王××，突然提出疑问，对拉开3012有疑意，便和操作人谢×讲，谢×也没认真思考，便随声复合说也认为不对，两人即没认真重新核对运行设备和弄清情况的条件下，擅自改变了操作票中的项目内容，去拉开3021开关，造成35kV 35-41、35-51母线全停电。
51
52
 1．操作人员，对操作任务目的不十分明确以致在操作中发生疑问。
 2．事故的根本原因违反电业安规（发电厂、变电所部分）中第二章第三节第24条规定：‘操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置”。这次操作中，监护人提出疑问也不弄清实际情况擅自决定更改操作项目内容是一起严重的违规行为。正是由于这样的违规行为才造成误操作发生。
事故原因及暴露问题：
53
可见习惯性违章违纪行为，在我们某些运行人员的生产活动中还十分严重，必须认真予以纠正。
    3．把关，监护工作没有落到实处，事故发生前把关人，监护人均在现场但在操作中都没能起到把关，监护作用，更值得一提的是误操作发生时，进行把关的工区运行副主任，公司总工均在现场但都没能制止这次误操作事故，反映了他们把关不到位。
54
 请同学们思考并回答
防范措施：
55
案例八
事故简题：武清220kV变电站误操作事故 
事故类型：误操作
56
事故经过：
    12月28日按检修计划安排武清220kV变电站#2主变检修（全站只一台变压器由北武2211线路带），值班员、站长拟票操作，操作共计44项（详见附件I操作票）。于6:36开始操作，由站长韩×监护，值长兼主值邹××操作，在操作完第九项“拉开2202时，站内“非全相保护动作”光字牌亮，当时并没有引起值班人员注意和怀疑，也没进行检查。操作者和监护者继续往下操作，到第1 5
57
    项完毕后，7:04跳过16-28项，直接去合上102-17接地刀闸发生孤光，北郊站北武线2211接地距离III段动作跳闸，重合良好。事故后检查2202开关A相没有断开，(2202--4刀闸在合入位置)llOkV系统带电，构成带电合接地刀闸误操作事故。
58
  1．由于是计划检修工作中出现的事故，没有给社会造成停电影响。
    2．由于操作时瞬间一合即拉（也是违反规程），相应保护跳闸及时，设备102-17触头轻微烧伤，其102-2刀闸A相支撑磁瓶上裙片炸坏，其他无损坏。
    3．因操作时人员在c相处操作，离A相故障点较远、  没有出现人身伤害。 
事故影响及设备损坏情况：
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1．操作者和监护者违章是造成事故的主要原因。
    (1)严重违反“安规”中操作规定，大幅跳项操作，（从第16项跳到第29项共计跳过13项），把一些必要的检查（如检查2202开关在拉开位置等）、验电项目全部跳过，是导致事故发生的直接原因。
    (2)当拉开2202开关后出现“非全相保护动作”光字牌信号时，值班人员没能按“安规”第24条规定的要求；对操作中出现的信号提出疑问，停止操作，弄清原因后再进行操作，而主观认为是“误发”信号，没有认真去检查设备，而按错误指导思想支配下继续操作，也是导致发生事故的直接原因。    
事故原因：
60
    (3)在没有进行A、B、C三相验电，就合102-17接地刀闸、也是导致发生事故直接原因之一。
    (4)在这次停电操作中，监护人私自拿着万能解锁钥匙、将闭锁装置解除后操作，使可靠的微机闭锁装置失去作用，违反“安规”第24条“不准随意解除闭锁装置的规定”，也违反了公司对闭锁钥匙管理的规定和要求，也是导致事故的直接原因之一。    
    2. 220kV 2202开关拉闸时机构犯卡，跳闸线圈烧毁， A相开关没有跳开，是这次事故的诱发因素。    
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3．这次误操作发生还有一个思想原因，他们错误认为全站只有一台变压器运行，只要2202开关拉开了站内就无电了而不认真执行操作票制度（这次实际上A相没有拉开）。这是发生误操作的间接（思想）原因。

62
 请同学们思考并回答
防范措施：
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下图中：有什么后果？
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上图中操作人员表现的是：
       安全意识淡薄、自我保护意识差。

后果是：
       一是在操作过程中自己的头部被撞伤或被掉落的设备砸伤（老旧设备）；
       二是因老旧设备绝缘部分老化造成操作人员触电。 
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谢  谢！

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