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管路安全培训

		点击数：	更新时间： 2021年03月02日
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王茹 2015.10.21
万生人和器械研究院
管路安全分享
备注：1
背景介绍
备注：2
护理安全（不良）事件
备注：3
BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM
                     Institute of Medicine                (IOM) REPORT  Nov.1999
每年约44,000-98,000 人因医疗差错造成可预防性死亡
居当年十大死因第八位 (高于乳癌、交通事故、AIDS)
平均每件不良事件增加6-9个住院日，每年国家花费约170-290亿美元
建立Center for Patient Safety
备注：4
全球关注热点——患者安全
不良事件发生率为10%
20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件
Health care is a decade or more behind many other high-risk industries 
    in its attention to ensuring basic safety.
备注：5
缺陷管理——乳酪理论
不良事件或疏失是由一连串的失误所造成
大部分事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练
75%的医疗护理问题来自系统的失误
每片乳酪都有潜在漏洞，但不一定马上造成伤害后果。如果不去弥补这些漏洞，伤害终有一天会发生
备注：6
我国管理现状
2002年，原卫生部下发《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，强制要求医疗机构在一定时效内上报重大医疗过失行为和医疗事故

2008年，原卫生部医政司委托中国医院协会建立自愿的“医疗安全（不良）事件报告系统”，作为强制报告制度的补充，各医疗机构也在寻求不断完善院内报告系统

2010年，北京市护理质控中心建立北京市护理不良事件网络报告系统
备注：7
我国管理现状--试点先行
北京市医院管理局将“护理安全（不良）事件”纳入市属医院2014年度绩效考核【40亿/年】
2014年，联合北京市护理质控中心完成2次绩效考核督导，颁发《北京市护理安全（不良）事件报告及管理要求》
备注：8
主要不良事件介绍
备注：9
  压 疮
 定义
  在压力、复合剪切力和/或摩擦力作用下发生于骨隆突处皮肤或皮下组织的局限性损伤
 分期
  参照压疮分期标准（NPUAP-EPUAP，2009），分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深度组织损伤和难以分期
备注：10
  管路滑脱
 定义
   又称“非计划性拔管”或“意外拔（脱）管”，是指未经医护人员同意将导管拔出体外或移位，其中包括操作不当所致的管路脱出或移位。

气管插管
气管切开管
脑室引流管
胸腔引流管
腹腔引流管
伤口引流管

鼻胃管
尿管
中心静脉导管
PICC 导管
动脉导管
。。。。。。

备注：11
 跌倒与坠床
 定义
跌倒：患者突发、不自主的、非有意的体位改变，倒在地上或更低的平面上
坠床：患者由床上突发、不自主的、非有意的体位改变而导致的跌落于床下
 再次明确
即便没有出现骨折、挫伤等情况，也算做不良事件的发生，医院要记录并上报的。
备注：12
  用药错误与意外事件
 用药错误
   是指护理人员在给药过程中造成患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异的事件，包括药物种类/时间/剂量/用法/对象等错误

意外事件
   是指患者在医院诊疗期间突然发生或难以防范的与安全相关的非正常事件，包括烫伤/药物外渗/误吸等

备注：13
备注：14
检查内容
    参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（第三章、第九章，涉及9项核心条款）、北京市护理安全（不良）事件上报及管理要求，制定督导检查方案
    涉及压疮上报、压疮整改和管路滑脱整改三方面内容

检查方法
    现场查阅文档、相关管理资料和病历检查
 《北京市护理安全（不良）事件报告及管理要求》

----检查内容及方法
备注：15
非计划拔管（管路滑脱）—案例分享
备注：16
非计划性气管内拔管危害
Bambi S.Accidental extubation in intensive care units:What implications for nursing care? [J].Assist Inferm Ric,2004,23(1):36-47.
非计划性气管内拔管（Unplanned endotracheal extubation,UEE）
是指尚未达到拔管指征而将人工气道意外拔除。
是常见的非计划性拔管之一，
是最严重的非计划拔管，
国外报道其发生率为3～14%，再插管率为31%～74%。
UEE可导致低氧血症、舌后坠、增加感染机会、窒息死亡等。
还会导致机械通气时间延长、ICU停留时间以及住院天数增加。
备注：17
根本原因分析(RootCause Analysis,RCA)
    是一种质量结构探询程序,最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制[1]。是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,其工作着眼点在于整个系统,而不仅仅是一时一地的改进,非仅限于个人执行上的检讨。

[1]. Haimen.Roots analysis for injury prevention and control[J].AmericaNavy, 2007, 34(7): 431-445.

非计划性气管内拔管根源性分析
备注：18

患者因素
非计划性气管内拔管
非计划性气管内拔管根源性分析
备注：19
近端因素
患者因素
疾病因素
舒适改变、失声、吞咽困难
焦虑、恐惧、丧失信心
主要原因
重要原因
生理因素
心理因素
循环差、缺氧、意识障碍
其他因素
根源性分析——患者因素
Moons P,Sels K,De Becker W,et al.Development of a risk tool for deliberate self-extubation in intensive care patients.Intensive Care Medicine,2004,30:1348~1353.

高龄、夜间、环境陌生
备注：20

患者因素
非计划性气管内拔管

导管因素
非计划性气管内拔管根源性分析
备注：21
？
根源性分析——导管因素
b.无法评估
导管气囊压力
a.导管质量,气囊有无充气不足或破裂
c.评估导管长度不方便
备注：22

患者因素
非计划性气管内拔管

设备因素

导管因素
非计划性气管内拔管根源性分析
备注：23

约束
设备因素
固定
方法
细节
方法
细节
根源性分析——设备因素
备注：24
手枕式约束带
手腕式约束带
手套式约束带
胸部约束带
根源性分析——设备因素
备注：25
约束前做好皮肤准备
约束约束带松紧适宜
约束带固定位置准确
约束带系的方法正确
根源性分析——设备因素
备注：26
固定胶布容易受温度、湿度、松紧度和时间的影响；
根源性分析——设备因素
备注：27

患者因素
非计划性气管内拔管

设备因素

护士因素

教育因素

管理因素

团体因素

沟通因素

导管因素
非计划性气管内拔管根源性分析
备注：28
ICU病人镇痛、镇静和谵妄的评估
备注：29
镇痛和镇静的必要性 
预防疼痛和焦虑
降低氧耗
减轻应激反应
人-机协调
避免不良神经认知后遗症
抑郁, PTSD(创伤后应激障碍)
Rotondi AJ, et al. Crit Care Med. 2002;30:746-752.
Weinert C. Curr Opin in Crit Care. 2005;11:376-380.
Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1012-1018.
备注：post-traumatic stress disorder]创伤后精神紧张性(精神)障碍
Assessment of pain and analgesia
优化成年重症病人疼痛评估是必要的
35% - 55% 护士低估病人疼痛
64% 患者疼痛性操作前及操作中未给镇痛药 
50% 病人报告疼痛
15% 报告严重疼痛 
15% 对疼痛治疗不满意
不准确的疼痛评估导致不充分的疼痛治疗
疼痛增加心脏做功—心肌缺血
肌肉僵直
肺不张
促发肺炎的事件  
Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S2 
备注：31
 疼痛评估—面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS） 
Wong DL, et al. Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. 6th ed. 
St. Louis, MO: Mosby, Inc; 2001. p.1301. 
 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍
 由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度
备注：32
Behavioral Pain Scale（BPS）

项目	描述	分值
面部表情	松弛	1
面部表情	局部绷紧 (例如, 皱眉)	2
面部表情	全部绷紧 (例如, 眼睛紧闭)	3
面部表情	怪相	4
上肢	无运动	1
上肢	局部弯曲	2
上肢	完全弯曲伴收治屈曲	3
上肢	持久收缩	4
呼吸机依从性	耐受	1
呼吸机依从性	咳嗽，但大部分时间耐受机械通气 	2
呼吸机依从性	对抗	3
呼吸机依从性	不能行控制通气	4
Payen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263
备注：33
Richmond躁动镇静评分Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) 
分值	状态	临床症状
+4	攻击性	明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险
+3	非常躁动	拔、拽各种插管，或对人员有过激行为
+2	躁动	频繁的无目的动作或人机对抗
+1	不安	焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩
0	警觉但安静	
-1	嗜睡	不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视
-2	轻度镇静	对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼
-3	中度镇静	对呼唤有一些活动（但无眨眼）
-4	深度镇静	对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动
-5	不易觉醒	对呼唤或躯体刺激无反应
Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991.
Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344.
躯体刺激
语
言
刺
激
备注：34
镇静和镇痛治疗潜在的缺陷 
镇静过度:
不能进行自主呼吸试验 ，使机械通气(Mechanical Ventilation)时间延长
住ICU时间延迟
妨碍神经功能评估
谵妄风险增加
众多药物特异性不良事件 
Kollef MH, et al. Chest. 1998;114:541-548.
Pandharipande PP, et al. Anesthesiology. 2006;104:21-26.
备注：浅镇静动态监测镇静及镇痛深度
如果不监测，那还不如不做镇静和镇痛
备注：35
谵妄（ delirium）是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。
谵妄——delirium
备注：36
Cardinal Symptoms of Delirium and Coma

急性精神
状态改变
精神
状态波动
思维紊乱
意识水平
改变
注意力
不集中
幻觉
妄想
错觉
Morandi A, et al. Intensive Care Med. 2008;34:1907-1915.
备注：37
谵妄诊断：ICU病人意识错乱评估方法（ ?Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit ）
CAM-ICU诊断谵妄包含4个特征
特征1：RASS 评分≥ –3 (–2 to +4)，伴精神状态的急性变化或波动
特征2：注意力不集中 
特征3：意识水平改变      或
特征4：思维紊乱 
特征1 + 特征2 +（特征3 或 特征4）= 谵妄
活动亢进型谵妄：CAM-ICU 阳性和RASS >  0
活动减少型谵妄：CAM-ICU 阳性和RASS –1~–3 
Best Prac &amp;amp; Res Clin Anaesth  26 (2012) 267–276
备注：38
肠营养
备注：39
观念的转变  ------- 肠功能的再认识
过去：营养物质的消化、吸收
现在：  营养物质的消化、吸收 
        最大的免疫器官 
        外科应激的中心器官 
 判断危重病人预后的重要指标
  背  景
备注：40
  保护肠功能是危重病人治疗中的一个重要环节
不能正常进食

胃肠道功能障碍

肠缺血

缺血再灌注损伤
肠
粘
膜
萎
缩
屏
障
破
坏
细
菌
、
内
毒
素
易
位
多
器
官
功
能
障
碍
、
衰
竭
  背  景
保护肠功能必不可少的措施：肠内营养
备注：41
重症人营养支持指导意见（2006）推荐：
只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）  
重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 
24 ~ 48h
  背  景
保护作用 ＞　营养供给作用
营养供给作用
保护作用 
备注：42
各　种　喂　养　管
备注：43

选择喂养管的关键因素

1.管饲的预期时间

2.肺吸入的风险程度

备注：44
选择喂养管关键因素
备注：45
有效沟通
备注：46
我们根本不在一个频道上~~~
备注：47
视觉型频道
动作：头向上昂、手的小动作多、坐不定、行动敏捷、可兼做数件事
声音：声音大、响亮、快速、简短、开门见山、很快结束、
喜好：多变化、多线条、节奏快、颜色鲜明、线条活泼、外表美丽的人或物
备注：48
听觉型频道

动作：头常常侧倾、动作手按嘴或托耳下、手或脚常打拍子
声音：爱说话、滔滔不绝、内容详尽、声音悦耳、有高低、有快慢、喜欢找聆听着
喜好：喜爱事物有节奏感、重视环境的宁静、难以忍受噪音、做事按部就班，注重程序、步骤
备注：49
感觉型频道
动作：头向下做思考状、行动稳重、手势缓慢、多在胸部以下，可长时间静坐
声音：低沉而慢、使人有深思熟虑的感觉、说话多提及感受、经验、往往不能完整的说完整个句子
喜好：注重人与人之间的关系，感受情感，不在乎好看与好听、而重视意义感觉

备注：50
案例分析：警察的调查提问
甲先生：我看到歹徒从正门进来，头上陶喆黑色的头套，穿一身黑衣服，脚上帮着一把匕首，手里还拿着一只手枪，走到二号台，他指着白色衣服的那个小姐让她举起手来
乙先生：警察先生，我只听到医生枪响，玻璃碎了，接着我听到一个女人的哭叫声
丙先生：当时太恐怖了，太可怕了，我一想起来就觉得非常害怕，真的不敢想，当时我只觉得一阵阵紧张，眼前眩晕，浑身发抖，后来就晕过去了
备注：51
没有人在乎我的感受，
我感觉不到护士存在
这所有都让我
太难受了

视觉型
听觉型
感觉型
怎么也不
看我？护士在忙碌
我在受苦
我不能动

我听不到护士的声
音，我的诉说得
不到共鸣
备注：52
以倾听为主体，
以认同为引线
以废话为导入

我听你的

我理解......所以我建议.......
我同意.......所以我认为.....

你听我的

告知之“是的理论”
备注：53
备注：54

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