四、事故详细经过：

五、原因及责任分析（有关人员、设备、制度等方面）：

六、事故损失（包括生产产值、设备修理费用及少用电量等）：

七、防止对策：

执行负责人

执行日期

八、备注：

厂（矿）长：_________车间主任（科长）：_________调查负责人：________

报告日期___________年______月__________日

电气设备事故（障碍）报告哺填写说明

一、 本报告表由发生事故单位填写。

二、 编号：送出之报告由收报告单位填写。

三、 事故简题：应包括处所、设备名称、起因、现象、后果等。

四、 事故发生前各种设备运行情况：应包括电压、电流情况及主要设备发生过的异常现象等。

五、 事故详细经过：应包括事故发生、扩大、延续及处理等各阶段分别填写（如表格内填写不完，可另附纸填写）。

六、 原因及责任分析：应根据事故调查小组分析填写。

七、 事故损失：不能修复者即按设备价值计算，能修复者可按修理费用及减低价值共计填写。

八、 防止对策：应根据事故调查小组提出的事故防止对策填写。

九、 备注一栏系指发生事故单位和供电局共同使用。

十、 原因分类应按操作错误、缺乏检修、检修不良、安装不良及其它等填写。

二、 人身触电伤亡事故报告表

编号：_____________

厂（矿）名称：_________地址：________联系人：_______电话：____________

1． 事故发生地点：_____________________________________________________

2． 事故发生日期：______年_______月_______日_______时_______分天气______

伤亡者姓名

工种

职称

性别

年龄

工龄

死亡或轻重

伤类别

伤害部位

估计歇工日数

曾受过何种安全训练

负伤经过（做何工作，触电原因及处理