原因分析（包括人员、组织、设备、制度等方面）：

事故教训及防止对策：

执行负责人

执行日期

厂（矿）领导意见：

厂（矿）长：_____________车间主任（科长）：____________调查人：_______________

报告日期___________年__________月_________日

人身触电伤亡事故报告表填写说明

一、本报告表由发生事故单位填写，不论轻、重伤或死亡事故均用此报告表格填写。

二、负伤后休息24小时以上能恢复原来工作，而又不是重伤者，按轻伤计。

三、 原因分析及防止对策，均按本单位事故调查小组的分析结果填写。

四、 编号由送出报告单位填写。

五、 触电死亡事故报告应报告北京供电局用电监察科。

附录九 关于重伤事故范围的规定

根据（70）计劳字第153号文凡有下列情形之一的，均作为重伤事故处理：

（一） 经医师诊断成为残废或可能成为残废的；

（二） 伤势严重，需要进行较大的手术才能挽救的；

（三） 人体要害部位严重烧伤烫伤或虽非要害部位，但烧伤烫伤占全身面积三分之一以上的；

（四） 严重骨折（胸骨、肋骨、脊椎骨、锁骨、肩胛骨、腕骨、腿骨和脚骨等因受伤引起骨折），严重脑振荡等；

（五） 眼部受伤较剧，有失明可能的；

（六） 手部伤害；

1． 大姆指轧断一节；

2． 食指、中指、无名指小指任何一指轧断两节或任何二指轧断一节的；

3． 局部肌腱受伤甚剧，引起肌能障碍有不能伸屈的残废可能的。

（七） 脚部伤害：

1． 脚趾轧断三趾以上的；

2． 局部肌腱受伤甚剧、引起肌腱障碍，有不能行走自如的残废可能的；

（八） 内部伤害是指内脏损伤，内出血或伤及腹膜等。

（九） 凡不在上述范围以内的伤害，经医师诊断后，认为受伤较重，可根据实情况参照上述各点，由企业事业单位根据群众意见做个别研究，提出意见，在当地劳动部门的配合下，由企业主管部门审查确定。

关于轻伤事故范围的规定：

工伤，需休息一个工作日及以上，但又不是重伤时，列为轻伤。